腹水是常见的临床体征，既可以是全身性疾病引起的局部表现，也可以是腹膜自身疾病所致，当腹腔内游离液体超过200毫升时则称为腹水。导致腹水的病因多种多样，在西方国家，大约80％的腹水患者的病因为慢性肝病，位于第二位的为恶性肿瘤、心衰、结核等。除肝硬化等肝脏疾病、心脏功能不全等心源性、以及肾脏综合征等肾源性因素之外，对于女性患者而言，妇产科疾病并不罕见。因此，在对女性腹水患者病因诊断中，对于能够产生腹水的妇科疾病，特别需要加以鉴别。

　　1、腹水病因的诊断方法

　　1.1病史采集和体格检查对于每一名女性腹水患者，最初的评估均应开始于全面细致地病史采集和体格检查。需要询问是否有酗酒史、是否有肝病、肾病、甲状腺功能减退、急性胰腺炎、胆道、免疫等疾病病史，有无结核接触史以及恶性肿瘤病史。腹壁静脉曲张、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等是肝脏疾病有意义的体征;心源性腹水主要为右心衰的表现，包括了中心静脉压增高、肝大以及可能存在的瓣膜疾病;如合并发热，应当警惕结核或者自发性腹膜炎等感染情况;淋巴结肿大通常出现在恶性疾病或者慢性感染。另外，应特别强调妇科检查，不规则、活动度差的实性包块、子宫直肠窝可及无触痛结节，提示妇科恶性肿瘤可能。这些临床资料是腹水鉴别诊断有力的依据和重要的线索，有助于对腹水病因做出迅速而正确的初步判断。

　　2.2影像学检查超声、CT、MRI等影像学检查，不仅可以确定腹水是否存在和腹水量，还可以寻找腹水的原发病灶，对腹水病因的诊断提供依据。对疑为结核的患者，胸部X光片可以发现30％~50％胸部结核病灶。怀疑心源性腹水的患者，行胸片和超声心动亦对诊断有所帮助。对于败血症患者，疑为内脏穿孔而致腹腔内感染产生的腹水，通过X光片提示有无隔下游离气体进行排除。

　　2.3腹水分析对于所有新发、有症状的腹水患者，常规应当进行腹水分析，这是确定腹水成因的重要的第一步。腹腔穿刺是获得腹水标本快速、简单的方法。抽取的腹水可用于腹水细胞计数、总蛋白/白蛋白浓度、培养、细胞学以及免疫学检查等项目分析。

　　鉴别良恶性腹水不仅对明确病因,评价预后有重要价值，而且对确定治疗原则和方案至关重要。腹水的细胞学检查是确诊恶性腹水快捷、可靠、经济的方法。恶性细胞脱落入腹水，容易被发现。大量腹水中脱落细胞少或无、肿瘤细胞破坏、肿瘤细胞分化良好等因素，均可导致假阴性结果的出现，故细胞学检查阳性率较低，只有40％~60％。另外，肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别，假阳性率达8％~38％。

　　2.4腹膜穿刺活检腹膜穿刺活检是近年来国内外开展的诊断原因不明腹水的一种特殊手段。对于可疑腹膜肿瘤或腹膜转移癌所致腹水时，行腹膜活检可取得25％～50％的诊断率，盲法经皮腹膜活检诊断结核的敏感性为65-85％[1]。

　　2.5腹腔镜检查对于临床上经过上述手段均未能确诊病因的腹水患者，腹腔镜检查是一种最佳的选择，并已被许多大规模的研究证实。腹腔镜检查在腹水的诊断方面具有其他检查手段所不能比拟的优势。第一、能够直观、直接的看到腹腔内的情况，探查盆腔各脏器、前腹壁腹膜、75％隔面、2/3肝脏表面、胆囊、阑尾、肠管浆膜面、部分十二指肠浆膜及胃前壁、胰腺体尾部以及大网膜，可发现超声、CT、MRI无法发现的、直径1~2mm的微小病灶。通过特征性的腹腔镜下表现，可做出初步诊断。第二、能够直视下、准确地对可疑组织进行病理学检查，避免了腹穿腹膜活检、腹水找瘤细胞、腹水细菌培养的盲目性、阳性率低的缺点，提高诊断率。腹腔镜检查确诊率高达82％~96％。另外，腹腔镜检查不仅可以避免正常脏器损伤、一旦病灶部位发现出血等并发症，可以在腹腔镜下进行结扎、止血等操作，具有安全性高，死亡率、并发症发生率低的特点。但是仍有一定的局限性，毕竟是有创操作，对于实质和空腔脏器内部病变的发现和取活检有困难，且花费较高，对于患者心肺功能有一定的要求。

　　2、引起腹水的妇科疾病

　　2.1卵巢癌在女性恶性腹水患者中，卵巢癌是常见病因。一项回顾性研究发现，37.7％的卵巢癌患者合并腹水，恶性腹水患者中，约1/4为卵巢癌[2]。合并盆腔包块、腹水增长迅速，妇科查体包块不规则、实性、活动度差、子宫直肠窝可及无触痛结节，应警惕卵巢肿瘤。

　　阴道超声和彩色血流超声是发现、诊断卵巢恶性肿瘤的有效的影像学方法。肿瘤形态学特征和肿瘤血流是最重要的恶性预测值。通常厚隔(>3mm)、壁厚不规则、壁上有乳头、含有实性成分的包块，且在隔、乳头或者实性成分中含有高速、低阻血流，其恶性可能性大[3]。血清CA125是应用最为广泛的卵巢癌肿瘤标记物。I期患者仅50％的CA125水平有升高，在绝经前的妇女，血清CA125在子宫内膜异位症、良性卵巢肿瘤、盆腔炎症、月经期均有升高，因此CA125测定的特异性低，对早期疾病敏感性低[4]。Jacobs等研究指出，绝经后女性使用CA125和超声联合检查，诊断恶性肿瘤的敏感性85％，特异性97％。大约70％的卵巢癌患者，其腹水细胞学检查可以为诊断提供依据。腹腔镜下的特征表现为，可以看到白色到粉色或红色的结节，并且大小不一，散在于脏层和壁层腹膜。其他组织来源的恶性腹水患者通常预后不良，合并腹水的卵巢癌患者其生存率相对较高。卵巢癌相关腹水的治疗亦与其他肿瘤不同，应当尽量争取进行肿瘤细胞减灭术，随后辅助化疗。但是对于耐药或者复发卵巢癌腹水患者，姑息治疗可能更为合适，用以缓解症状。

　　2.2腹膜癌腹膜原发癌在组织学上无法与卵巢的原发浆液性肿瘤相鉴别。临床表现与卵巢癌相似，超声、CT检查、CA125均无特异性，也无法用于与卵巢癌区分。腹腔镜检查一般可以发现卵巢稍增大或正常大小，表面有肿瘤种植，广泛生长于盆腔腹膜和脏器表面，大网膜饼状。活检组织病理学检查是唯一可靠的诊断方法。治疗原则亦与卵巢癌相同。

　　2.3Meigs综合征Megis综合征的定义为，良性卵巢肿瘤同时合并有腹水以及胸水，十分罕见。其肿瘤类型可以是纤维瘤、泡膜细胞瘤以及颗粒细胞瘤，尤以卵巢纤维瘤最为常见。卵巢纤维瘤占所有卵巢肿瘤的比例小于5％，且只有1％的病例具有Megis综合征的临床表现。假性Megis综合征(pseudo-Meigs'syndrome)与Megis综合征具有同样的临床表现，但是所包含的良性肿瘤可以是输卵管或者子宫肿瘤，也可以是卵巢成熟畸胎瘤、卵巢平滑肌瘤等。Meigs综合征与假性Meigs综合征的区别很大程度上仅有理论意义，因为两者在治疗上是一致的。两者腹水生成的病理生理学原因，目前仍不清楚。

　　一些学者推测，腹水是由于腹膜表面受到刺激或者由于实性卵巢肿瘤直接压迫周围的淋巴或者血管导致的;另一些研究认为，腹水是卵巢肿瘤分泌的液体，或者是由肿瘤释放的调解介质引起毛细血管渗透性增加形成的。当患者切除肿瘤后，腹水通常消失，预后较好。而与上述两者不同，假性-假性Meigs综合征(pseudo-pseudo-Meigs’syndrome)是指继发于系统性红斑狼疮，出现胸腹水以及增大的卵巢。在该综合征中，卵巢体积增大但无肿瘤。而腹水通常是渗出性的，可能与系统性红斑狼疮患者的间皮细胞被激活有关[5]。

　　2.4卵巢过渡刺激综合征腹水是卵巢过渡刺激的重要临床表现，是在生殖技术中由于刺激卵巢而形成的一种医源性的并发症。卵巢过渡刺激综合征(OHSS)的特征表现为，卵巢囊性增大，液体由血管中渗漏入组织间隙中，临床表现多样，轻者仅有轻微的卵巢增大、恶心等不适感，严重时可出现呼吸困难、少尿、细胞压积增加、血栓形成、甚至肝肾功能异常。

　　根据生殖技术相关病史、临床表现以及特征性的超声表现，不难做出诊断。注意应当避免腹部检查，以免导致增大的卵巢破裂。最有效的治疗方法是预防。超声引导下腹水穿刺的作用仅在于缓解腹胀症状，改善呼吸困难、少尿症状、降低红细胞压积。同时，需要注意补液特别是胶体的补充。仅有极少数的药物干预可改善血管外渗漏;但利尿剂并不起作用。目前，一项针对具有发生OHSS高危因素的卵母细胞捐赠者的前瞻、随机双盲研究发现，使用一种有效的多巴胺激动剂，可以显著的减少腹水的产生[6]。

　　2.5子宫内膜异位症子宫内膜异位症是一种相对常见的妇科疾病，指得是子宫内膜和间质出现在宫腔以外的区域。常见的临床表现为，盆腔疼痛、痛经、性交痛和不孕。子宫内膜异位症能够形成腹水相当罕见。最早的病例报告是1954年，此后仅有不足50例病例报告。大多数的患者是未生育的、非高加索的生育期女性。腹水常常是大量的，并可同时合并胸水。由于子宫内膜异位症相关的腹水常常合并有盆腔包块、食欲减低、消瘦以及肿瘤标记物的升高，所以常常被误诊为卵巢恶性腹水。

　　尽管Zeppa等研究指出，腹水细胞学检查可以成功的检测出子宫内膜异位症，但是大多数的患者明确诊断仍依据手术病理检查[7]。子宫内膜异位症腹水的病理生理学原因仍不明确。一种被广泛认可的腹水成因假说是，散落到腹腔的子宫内膜细胞刺激腹膜而产生腹水。但Donnez等报道，腹水可由子宫内膜异位囊肿破裂导致[8]。Jeanes等报道了更罕见情况是，由于子宫内膜异位症累及肝脏形成腹水[9]。因此，对于此类腹水的最终治疗是，切除卵巢，去除卵巢功能。不论是孕激素制剂还是促性腺激素释放激素(GnRH)的药物治疗，其治疗效果均不如手术去势的效果可靠，可能治疗失败或腹水复发。

　　2.6盆腔结核盆腔结核可引起腹水，其临床表现并不特异，与恶性肿瘤相似。主要临床特点为慢性疾病、营养状态差、社会经济地位低，伴有盆腔疼痛、腹胀、体重减轻、发热、不孕等症状。超声显示卵巢包块通常不大;包块内的隔通常多个、薄弱且不完整;病灶内为高阻血流。借此可与卵巢肿瘤相鉴别。腹水分析结果中，白细胞总数高(≥500/mm3)，以淋巴细胞为主，高蛋白浓度，低血清腹水清蛋白梯度提示结核性腹水。腹水腺苷脱氨酶活性的增加有助于区别细菌性或者恶性腹水。最近，针对分枝杆菌和腺嘌呤脱氨酶的聚合酶链反应检测被认为是一种可靠的诊断技术。

　　腹水涂片直接找结核菌的敏感性仅为0~2％，结核分枝杆菌的培养的阳性率仅为10％~50％，更重要的是，微生物培养费时长，故该方法不实用。随着腹腔镜技术的显著发展，腹腔镜手术成为了有效的诊断手段，85％~90％的结核性腹膜炎患者的诊断只能依靠腹腔镜检查和组织病理学诊断。特征性的腹腔镜下表现为，有游离的腹水，伴多发的直径0.5~1cm的奶白色小结节，广泛的分布于腹膜、肠管浆膜以及大网膜，腹膜与肠管、网膜和肝脏间存在广泛的“小提琴弦样”纤维粘连，这种使得腹腔镜操作较困难，有时需要剖腹手术。另外，有时还可以看到腹膜中的炎性出血区域。

　　同时进行腹膜活检，病理检查看到肉芽肿内有郎格罕氏巨细胞和中央坏死区，还可以进行抗酸染色，诊断敏感性接近100％。尽管盆腔结核通常继发于既往的结核感染，但仅有约1/2的结核性腹膜炎的患者结核菌素皮试阳性，胸片检查对鉴别盆腔结核的帮助亦有限。确诊后，对患者进行抗结核药物的治疗，通常腹水能够得到缓解。

　　总之，女性腹水患者需要特别注意可能引起腹水的妇科疾病，以详细的病史和体格检查为基础，联合适当的辅助检查进行诊断和鉴别诊断。腹水穿刺、腹水检查是一种特异性方法，但对确定病因所起的作用有限。对于诊断困难的患者，内镜检查是安全有效的。腹水的治疗有赖于去除腹水产生的原因-病因。大多数妇科疾病相关的腹水，通过及时地诊断和适当的治疗，都能够得到缓解。