降压治疗的策略

　　大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。

　　降压治疗的选择

　　不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。五类主要降压药，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，并参考以下各点做出决定。对象有否心血管危险因素?对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病?对象有否受降压药影响的其他疾病?与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用?选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度?所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力?病人以往用药的经验和意愿?

　　不同类降压药在某些方面的可能的相对优势

　　一些研究提示预防卒中：ARB优于b阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂;预防心衰：利尿药优于其他类;延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类;改善左心室肥厚：ARB优于b阻滞剂;延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂;可乐定对于戒烟有效。

　　降压药的联合应用

　　为了最大程度取得治疗高血压的效果，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。

　　现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

　　▲利尿药和b阻滞剂;

　　▲利尿药和ACEI或ARB;

　　▲钙拮抗剂(二氢吡啶)和b阻滞剂;

　　▲钙拮抗剂和ACEI或ARB;

　　▲钙拮抗剂和利尿剂;

　　▲a阻滞剂和b阻滞剂。

　　■采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。同时也使剂量依赖性不良反应最小化。

　　特殊人群的降压治疗考虑

　　老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物,常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。

　　治疗相关危险因素降脂治疗：

　　高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15％和30％。

　　抗血小板治疗：

　　抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15％，心肌梗死减少36％;对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。血糖控制：

　　高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白(HbA1c)与心血管危险增高具有相关性。可明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5％。孟村县医院神经内科李忠国

　　◆药物治疗开始后病人的随诊及注意事减药：

　　高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种;逐步减药;时，应十分仔细地监测血压。

　　如新发现血压升高

　　则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。