病例1：女性，63岁，胆囊癌侵润胆管引起黄疸，行介入内支架植入术后两年，反复发热，入住我院。目前情况是胆管堵塞后支架置入，能接触黄疸，尤其是大的胆管分支，但是肝内胆管称之为胆管树，还有很多很多小的分支，肿瘤侵润，引起胆管炎，反复发热，生活质量极差。因为肿瘤的进展，已无法手术切除。因为胆管癌，胆囊癌预后较差，很多患者或者家属会选择创伤小的介入治疗而拒绝手术，其实手术才是有可能长期健康存活的唯一方法，介入只是不能手术的一种姑息性疗法。这个患者是典型的外科性黄疸，应该手术的患者，介入后能活两年，说明肿瘤恶性程度不高，不易转移和复发。如果手术顺利切除生存期会更长，生活质量也会更好。郑州大学一附院肝胆胰与肝移植外科薛建锋

病例2：这个患者是几年前治疗的，因为他治疗的过程曲折，所以印象比较深。

男性，28岁，遗传性球形红细胞增多症的患者，在广东打工，因为黄疸发热在当地就诊，病情时轻时重，因为不方便，一直在当地县级以下医院就诊，始终没有正确诊断，春节回家休假，至我院血液内科确诊后，转入肝胆外科手术切除脾脏后痊愈。

这两个患者都是比较简单的患者，第一个诊断正确，治疗选择不太合适。第二个诊断过程费时较长，治疗简单，预后也好。所以给大家介绍一下黄疸病因的诊断思路。

1  首先判断有无黄疸：鉴别黄疸要在充分的自然光线下进行。真性黄疸系由血清胆红素升高引起。假性黄疸是色素引起组织黄染，常见于胡萝卜素、南瓜、柑桔大量摄食可引起全身黄染，但以手掌、足跖黄染为显著，巩膜一般不会黄染；阿的平引起的黄染以眼角巩膜暴露部位最明显，愈近结膜穹窿黄色愈淡，风沙曝晒或老年人两内毗可发生黄色斑，亦应与黄疸鉴别。此时去医院化验：血清胆红素测定 ，尿胆红素测定，尿中尿胆原。

2  其次判断是那种黄疸：及根据化验结果，是直接胆红素高，还是间接胆红素高；有时候两者可同时升高。然后根据胆红素升高的不同，粗略判断是哪种黄疸，然后去相应的专科就诊。

3   如果是间接胆红素（非结合胆红素）升高为主，溶血性黄疸可能性大。

溶血性黄疸的特征：

①巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，在急性发作(溶血危象) 时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；

②皮肤无瘙痒；

③有脾肿大；

④有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃；

⑤血清总胆红素增高，一般不超过85umlol/L，主要为非结合胆红素增高；

⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；

⑦在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。

多先去内科就诊，治疗无效或者药物不能耐受，可手术治疗。

4直接胆红素血症（结合胆红素），应分清是肝细胞性黄疸抑或胆汁淤积性黄疸

4.1肝细胞性黄疸的特征

①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；

②血中非结合和结合胆红素均增高；

③尿中胆红素阳性，尿胆原增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；

④血清转氨酶明显增高，常超过正常上界的10倍，而在胆汁淤积时往往低于正常的8倍。碱性磷酸酶活性在胆汁淤积时往往大于正常上界的2.5倍。如果转氨酶大于正常的10倍，碱性磷酸酶小于正常的2.5倍，90%为肝实质疾患（如肝炎），反之，90%为胆汁淤积。

⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；

⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

多见于：病毒性肝炎，酒精肝，自身免疫性肝炎，药物性肝损伤等等。

多需内科治疗，对于一些脾大，脾功能亢进，上消化道出血的等患者可手术辅助治疗。

4.2胆汁淤积性黄疸的特征

①肤色暗黄、黄绿或绿褐色；

②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；

③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；

④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；

⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；

⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白阳性。

鉴别是肝内型抑或肝外型

按病因和发生机制根据引起淤胆的解剖部位，可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积性黄疸三种。

1)肝外阻塞性胆汁淤积的疾病：胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。

2）肝内阻塞性胆汁淤积包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等。

3）肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性黄疸(如氯丙嗪、甲基睾丸素所致)、原发性胆汁性肝硬化及妊娠期复发性黄疸等。

查明肝外型胆汁淤积的病因，外科治疗。

查明肝内型胆汁淤积的病因，内科治疗。

还有一些先天性非溶血性黄疸