指南内容：

A．重要临床表现（提示存在恶性梗阻性黄疸可能性）

推荐I
1. 已有恶性肿瘤的证据：胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤等。 开封市第一人民医院介入科张燕军河南省人民医院介入科曹广劭

2. 皮肤巩膜黄染（无痛性）
推荐II
1. 皮肤瘙痒
2. 尿液深黄
3. 陶土色大便
4. 食欲下降
B．检查方法：
推荐I
影像学检查提示肝内和/或肝外胆管扩张,排除胆管结石所致。
1．超声；
2．MRCP；
3．增强CT；
4．血清胆红素检查：总胆红素升高，并以直接胆红素升高为主；
推荐II
经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）
尿胆元检查
不推荐
核素检查
C. 胆汁引流适应证
推荐I
1.                                    恶性胆管梗阻合并胆道感染
2.                                    血清总胆红素≥8mg/dl(120μmol/l)
3.                                    肝内和/或肝外胆管扩张
4.                                    预计生存期大于三个月
推荐II
1.                                    肝内外胆管轻度扩张
2.                                    肝内胆管多发性、多段狭窄
3.                                    肝内弥漫性病变
4.                                    血清胆红素轻度增高≥4mg/dl(60μmol/l)
5.                                    预计生存期≤3个月者
不推荐
1.                                    肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。
2.                                    血清胆红素<4mg/dl(60μmol/l)
3.                                    恶液质或KPS≤20分
D．选择胆道支架植入
推荐I
1.                                    胆管引流后黄疸消退，病人希望拔出引流管者可行支架植入；
2.                                    合并大量腹水，沿引流管周围渗出腹水较多者可行支架植入
3.                                    尽量避免植入三枚以上金属支架
4.                                    准备在减黄后行放疗或介入灌注化疗者可尽量植入支架
推荐II
1.                                    预计生存期≤3个月者
2.                                    短期内支架出现再狭窄重复放置支架
3.                                    部分分支放置支架，部分使用引流管
不推荐
1.        梗阻性黄疸合并急性胆道感染
2.        放置引流管后合并急性胰腺炎
E．介入治疗相对禁忌证
1.                      凝血功能障碍
2.                      碘剂过敏
3.                      重度肝昏迷者
4.                      大量腹水
5.                      合并严重的低蛋白血症
6.                      合并严重肾功能不全者
F．介入操作要点
推荐I
1．            右侧入路：腋中线肋膈角下方进针
2．            左侧入路：剑突下进针
3．            采用局麻
4．            可采用一步法或两步法穿刺肝内扩张胆管
5．            扩张穿刺道，置入外引流导管
6．            通过狭窄部位和壶腹，可置入内外引流导管
7．            胆管炎症控制后可放置胆管支架
推荐II
1.                                    全身麻醉
2.                                    胆管扩张不合并感染者可直接放置胆管支架
3.                                    合并腹水者尽量放置支架
4.                                    拟行进一步肿瘤治疗者尽量放置支架
5.                                    生存期较长者尽量放置支架
G. 术前准备
1.                                    完善各种影像学检查和实验室资料
2.                                    使用抗生素预防胆道感染
3.                                    知情同意书签字
4.                                    术前禁食、水
5.                                    支持治疗，纠正一般情况
H. 术后处理
推荐I
1.                                    抗生素使用
2.                                    止痛剂
3.                                    记录胆汁引流量
4.                                    跨壶腹操作者，术后检查血清淀粉酶
推荐II
1.                                    止血药
2.                                    记出入量
3.                                    支持治疗
I. 并发症
1.                                    胆道出血（多种原因）
2.                                    胆道感染、肝脓肿、菌血症
3.                                    急性胰腺炎
4.                                    肝肾功能衰竭
5.                                    平均住院死亡率3-4%
6.                                    70岁以上住院死亡率≥15%
7.                                    疼痛，包括穿刺点疼痛，腹痛，腰背痛
K. 疗效评价
推荐I
1.          血清总胆红素消退情况
2.          皮肤瘙痒消退情况
3.          胆道感染缓解情况
推荐Ⅱ
1.          肝内外胆管扩张缓解情况
2.          病人一般情况恢复
3.          血清学生化检查异常功能恢复
L.  随访
推荐I
1.          每两个月电话随访
2.          2-4个月到医院复查
3.          了解临床症状和体征
4.          重复检查影像学和生化实验
5.          确认引流管或支架通畅情况
6.          了解肿瘤进展情况
疑难问题处理：
      梗阻性黄疸可由于多种原因引起，如胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。外科治疗主要适用于肝外胆管梗阻，其优势在于：不仅能解除黄疸同时可以去除造成梗阻的原因，如胰头癌或壶腹周围癌行Whipple手术、取石和T管引流等。较多病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗。部分病人可选择采用内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架或取石等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和不适感而放弃此项操作。此外，Oddis括约肌切开术（EST）有较多并发症，近期并发症如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发症如胆结石复发、十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、胆囊癌、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝脓肿等。经皮经肝穿刺胆汁引流通常在透视下直接穿刺扩张胆管，放置引流管或支架。部分病例采用超声引导下穿刺，放置引流管做外引流，也能达到一定的疗效，其优点是操作简便，无辐射损伤，对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性，且引流导管容易在短期内脱落。适应症较广泛，肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗，经内镜途径失败者亦可通过此方法解除梗阻。据临床估计约有20%的黄疸病例选择采用手术减黄治疗，约20%的恶性梗阻性黄疸病人选用经内窥镜减黄治疗，经皮经肝穿刺胆汁引流约占60%，是最常采用的姑息治疗方法。
首都医科大学附属北京朝阳医院介入放射科从1994年1月至今共治疗梗阻性黄疸病人800余例，先后分组分段进行了总结研究，共发表相关论文16篇。在此基础上，我们对临床上所见的各种临床问题和采取的应变措施进行总结，供同行们参考。
1.  如何判断病人是否能耐受介入引黄治疗？
       一般认为，Karnofsky 评分≥50分者，（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗），可以耐受经皮经肝穿刺胆汁引流术。对评分在20-40分的病例，术后预计死亡率高达50%以上，应和家属认真充分地讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。黄疸水平是决定减黄的重要指标，血清总胆红素≥70µmol/l(4mg/dl)，已达到施行介入减黄的有求；在≥140µmol/l（8mg/dl）必须进行减黄处理，否则肝功能迅速受到影响。此外，肝内胆管扩张，急性胆管炎也是重要指标之一。部分病例虽然能做手术治疗，由于一般情况较差，承担手术风险较大，可先做介入胆汁引流，纠正一般情况后，再行外科手术治疗。
2. 采用外引流还是内外引流或是金属内支架植入？
       患者年高体弱时介入治疗操作应尽可能缩短手术时间，减少创伤。首次治疗宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。胆管有炎症时不主张立即进行金属内支架植入，应在外引流数日，炎症消退后进行。作为术前减黄治疗，常选用单纯经皮肝穿刺胆汁外引流术。预计较长期的胆汁引流或高位胆管梗阻常采用胆汁内外引流术。
       无论是胆汁外引流或内外引流，由于体外有引流管，常给患者带来心理压力和生活的不便。一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入。通常对于瘢痕性狭窄手术无法纠正者可以考虑支架治疗；对于恶性梗阻，预计生存期在3个月以上的病人有条件时应考虑放置金属支架内引流代替引流管的引流；预计生存期少于3个月者，根据患者要求可尽量满足，但应更强调说明其性价比。
3. 采用多支引流的时机？
      出现多支肝内胆管梗阻，原则上应进行多支引流。但应根据病人的身体承受能力进行，常可根据最大引流原则，首先选择1-2支穿刺引流，观察引流情况，等病情平稳后再作多支引流。常在一周后二次置管引流。
4. 经胆管内组织学活检的时机
     不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断依据。经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，多数患者可在初次胆管造影后进行；高危重症病人，应避免在初次胆汁引流时作此项检查，待病人接受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。
　　疑难问题处理：
1. 胆管支架应用的原则和潜在的问题
       一般认为，支架植入数目越多支架内再狭窄出现得越早，应避免放置3只以上的支架。支架越多再狭窄出现得越早。支架内再狭窄出现的时机常在术后半年左右。多枚支架会使得出现再狭窄时间提前。金属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流控制感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。出现支架内狭窄后常可在支架内再放置支架。跨壶腹放置支架需注意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后抽血化验血清淀粉酶，如有升高，应给予相应的处理。跨壶腹放置支架还可导致十二指肠液逆流至胆管内，增加胆道感染机会。支架内再狭窄胆汁引流不畅时，可出现发热和黄疸的表现，应给予抗生素，必要时行再次PTBD引流术。
2. 术中麻醉方法的选择（局麻或全麻）
      常用局部麻醉，多数患者可以接受，对于重症或高龄病人和恐惧手术者可约请麻醉师进行全身麻醉，不需要采用肌松药物，麻醉比较安全。术中剧烈的疼痛可导致病人生命体征的改变，影响病人的术后恢复。有条件时可适当放宽全麻的使用范围。
3.  镇痛剂的应用
       PTBD引起局部疼痛或术中术后少量胆汁渗漏引起局限性刺激疼痛是很难避免的。术前给予吗啡镇痛，必要时加用镇静剂，对术中平稳度过和术后恢复都十分有益。术后常由于肿瘤生长、支架植入后刺激壶腹等导致持续腹痛，一般采用镇痛剂对症处理。
4.引流管不通畅的处理、何时更换引流管及更换技术问题？
       引流管放置后，由于胆汁中的碎片、胆泥和上皮坏死组织、感染的脓性物质等杂质，常造成引流管不通畅，引流效果下降，出现黄疸和胆道感染。更换引流管常在2-4个月内进行。如果黄疸或发热发生时间较早，可用空针抽吸引流管观察是否通畅，如果不通，可用抗生素盐水冲洗导管(敏感抗生素或庆大霉素等)，需要提醒的是术后可能出现菌血症。更换时常因旧引流导管固定丝线不易打开，造成旧导管撤出困难，所以应在插入导丝前剪断导管再行更换导管的操作。但仍需观察引流管是否在皮下或腹腔内盘绕，如果发生这种情况，应先将引流管顺直，避免导丝、导管完全从穿刺道脱落。
5.支架内再狭窄
       胆管支架植入后由于肿瘤生长，粘膜炎性水肿，胆汁内残留杂物，坏死组织和胆管内膜增生等，可导致支架内闭塞。在合并胆道炎症时不宜立即放置胆管支架，应先作胆汁引流，感染控制后再植入支架，否则支架植入后可能在短期内出现再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生造成支架内狭窄，支架植入后在黄疸消退至血清总胆红素≤4mg/dl(70μmol/L)，尽可能采用针对肿瘤的治疗如局部调强适形放疗、近距离照射或介入灌注化疗等，抑制肿瘤生长和内皮增生，延长支架通畅时间。一旦出现支架再狭窄，可行二次引流治疗。
6.胆汁引流出血的处理
       胆汁引流液为血性胆汁或全血，少量血性胆汁可能经过观察自动停止。大量血液流出提示有活动性出血，原因可能是肿瘤组织出血或穿刺道出血，除了给予立止血等药物止血外，应在透视下观察引流管的侧孔是否完全在胆管内，如果部分侧孔暴露在穿刺道中应立即纠正。如果确认侧孔在胆管内，可试行关闭引流管24小时。出血量较大时如造成血压下降应给予补充血容量和输入红细胞，必要时行肝动脉造影。所以应密切观察病人血压和血红蛋白下降情况。
7. 引流后病人腹痛的原因和处理
     患者常见的腹痛原因是胆汁内外引流管刺激Oddis括约肌，引起痉挛，或肿瘤侵犯腹腔神经丛，或胆漏造成局限性腹膜炎。偶有发生局部感染形成脓肿者，白细胞升高和菌血症病例常因合并胆管感染所致。
8.胰腺炎的处理
      急性胰腺炎是PTBD内外引流最常见的并发症之一，但是多为较轻的水肿型胰腺炎，表现为血清胰淀粉酶一过性增高。无症状的血清淀粉酶增高发生率高达20-40%。可伴有腹痛或背痛，恶心、呕吐等症状。应给予禁食、止痛剂、抗生素、善宁等治疗。患者常在2-5天内恢复正常；个别病例病程较长者，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水肿情况，必要时应放置胃肠减压。引流术后胰腺炎发生原因不明，多与引流管刺激壶腹有关。部分病例需将内外引流改为单纯外引流，避免壶腹持续受刺激。必要时，请内、外科医师会诊，征求处理建议。
 胆汁培养和抗生素的使用
     由于梗阻性黄疸合并感染机会较多，介入减黄后术中或术后采集胆汁送细菌学培养和药敏试验很有必要。部分高热不退或白细胞计数较高的患者应及时采血作血液细菌培养和药敏试验。在细菌培养未出报告前，可预先给予喹诺酮类或二代头孢类抗生素抗感染，待结果报告后根据敏感试验选择用药。
2. 支持治疗
       支持治疗是梗阻性黄疸病人不可或缺的重要治疗措施；病人常合并低蛋白血症，重度营养不良，食欲很差和肝功能障碍。部分病人可合并恶心、呕吐、腹泻等症。部分合并十二指肠的不全梗阻等。需要给予适当的对症处理，加强营养输入，纠正低蛋白血症。调整电解质和酸碱平衡。
3.围介入手术期死亡原因分析
       介入医师亲自管理术后病人，术前适当的纠正病人的情况是减少死亡率的重要环节之一。及时发现和处理各种并发症有特别重要的意义。出血的积极处理，包括抗休克、输血、止血治疗等，可能数小时的时机错过导致无法挽救的结果。恰当的抗生素的应用，及时控制胆管感染；及时更新有效的抗生素，防止抗生素的滥用，减少二重感染的发生，是减少死亡率的有效方法。晚期肿瘤病人已处于恶液质，承受介入手术的能力较弱，应把握好介入治疗的适应证。高年病人也应充分关注，把握好每个治疗环节，尽量减少对机体的干扰，力求将并发症降到最低点。
4.高龄黄疸病人的介入治疗风险
       出现梗阻性黄疸后需要进行介入减黄，一般没有年龄的限制。但对70岁以上的老年病人要特别谨慎。我们的早期工作总结表明，70岁以上的老人由于免疫力较差，机体代偿能力较弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达24%。术前病人情况的纠正，麻醉方法的选择、镇静剂的使用，术后并发症的及时处理等对病人的预后影响较大。因此，对于老年病人的介入治疗操作应尽可能坚持简化的基本原则；加强支持治疗的力度等是减少并发症和死亡率的重要措施。
5.减黄疗效与引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？
      一般来讲，高胆红素血症不宜进行放化疗。出现梗阻性黄疸后应立即采取相应措施减黄，引流后24小时内病人的皮肤瘙痒症状常会明显缓解，黄疸逐渐消退。但是由于梗阻情况的不同黄疸消退速度各异。我们的经验认为，黄疸消退速度与多种因素有关，引流前黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较低位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可进行针对肿瘤的治疗。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗，支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度，延长支架开通的时间。由于引流管不能耐受射线的照射，在放疗结束后应更换引流管，防止引流管老化断裂。
6.与病人和家属的谈话，病人知情权问题
      经皮经肝穿刺介入治疗减黄术，是一项高风险的治疗，平均住院死亡率高达3-4%，70岁以上老人死亡率更高可达20%以上。出血、感染、肝肾功能衰竭是常见的死亡原因。需要让家属有充分的认识，从而减少事后医疗纠纷的发生。
7.患者医疗费用的控制
       患者住院接受介入治疗的费用主要包括：介入治疗手术费、材料消耗费、造影剂、住院费、抗生素、止痛剂、白蛋白、利尿剂等，可能针对胰腺炎、胆管感染等合并症的治疗费用。可以认为，介入治疗减黄是一项较为昂贵的治疗。以北京地区为例，整体费用常在1-5万元，平均大于2万元。价值500元以上的介入消耗品医保承担50%。减黄后病人仍需要继续治疗，包括针对肿瘤的治疗、抗感染、支持治疗、并发症的处理等。总的医疗费用常在10万元以上。所以从一开始就得有计划地适当治疗，提高治疗的效价比。
8. 随访问题
      恶性梗阻性黄疸病人经介入治疗术后生存期多在1年左右，部分可有数年存活，常反复就医。由专人负责，积极随访，保持联系，每两月通过电话随访一次，十分重要。即时指导病人的检查和治疗，充分利用医疗资源，使病人尽可能达到最佳治疗结果。同时也能较好地总结临床资料，提高我们的诊治水平。
（作者：首都医科大学附属北京朝阳医院翟仁友；编辑：王骏）