摘要：本文源自小儿咳嗽变异型哮喘的丰富中医辨治经验，基于“久病入络”及彭勃治“暗瘀”说，并结合小儿生理病理特点和病理实验结论，提出并探讨了从伏风暗瘀论治本病的机理和方药。本法彰显了本病中医病机本质，体现“治病求本”之精髓，可望取得本病中医理论和实践上的双重突破。河南中医学院第一附属医院儿科闫永彬

关键词：咳嗽变异型哮喘；小儿；伏风暗瘀

The Exploration For Treating Cough Variant Asthma of Children from “ FuFeng-AnYu” Theory

Yan YongBin1

(The Department of Paediatrics of The First Affiliated Hospital of Henan Colege of TCM,HeNan,ZhengZhou 450000)

Abstract:This article comes from abundant experances of TCM Therapy  of children cough variant asthma, on basic of theory of “persistent ailment to LwoMai”and Treating “An-Yu” Theory of Peng Bo,and according to physiology characteristic of children and  conclusion of  pathology experiment,advance and inquire into mechanism and prescription of Treating  the dieases from FuFeng-AnYu .This method demonstrate essence of TCM  pathology of this dieases, demonstrate the marrow of “curing the ilness from essence”,expect to obtain break-through about both theory of Chinese Medicine and practice .

Key words: cough variant asthma; Children; FuFeng-AnYu

咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作型咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘。本病国外报道较多，认为是儿童慢性咳嗽的最常见原因[l]。小儿CVA患者中约50-80%经过数日至8年发展成典型的哮喘，给患儿和家长带来沉重的精神和经济负担。近年来，中医药在治疗CVA方面显示出良好的发展前景，但对于论治，皆没有体现出小儿CVA特有的病机特点而等同于成人CVA，或只达枝节而未及根本，使“治病求于本”成为妄谈，故没有取得突破性进展。笔者受“久病入络”及彭勃治“暗瘀”说启迪，并通过以方验证，认识到“伏风、暗瘀”是本病的基本病机和必然趋势，从伏风暗瘀论治阐述精蕴、治病求本，有望取得小儿CVA中医辨治的突破，现不揣浅陋，浅析如下，以飨同道。 

久病入络 风邪内伏

中医认为，小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，故小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，每每首当其冲。正如《杂病源流犀烛・感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”又风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外袭之邪常以风为先导。正如《素问・太阴阳明论篇》“伤于风者上先受之”。风邪侵袭肺卫之表，肺失宣肃，气道挛急，风摇钟鸣，发为咳嗽。因风邪具有“风善行数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致搔痒”等致病特点，故风邪袭肺患者咳嗽突发突止，且伴有喉鼻发痒、呛咳较甚、喷嚏时作、气道痒感等症状。如明・李挺《医学入门・咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳。”

咳嗽为CVA主要或唯一症状，其性质又和风邪致病特点相符，按照中医取类比象思维方式，风邪与CVA的发生关系密切，即风邪为CVA的基本病因。但是，风邪侵袭肺卫之表、肺失宣肃而引起的咳嗽一般经疏风解表止咳等治疗，病情会很快缓解，鲜有迁延不愈者。而CVA为一特殊类型的哮喘，中医本质是哮喘而非咳嗽，除具有上述咳嗽的症状外，尚具有咳嗽时间长（连续咳嗽达2个月以上）、发作时间多在夜间和用一般疏风解表药鲜效等自身特点。所以，笔者认为CVA病机非等同于一般咳嗽的风邪侵袭肺卫之表，而是久病入络 风邪内伏（意即伏风）。具体言之，风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，加之小儿“肝常有余”，内风易动，同气相求，内外相引，则应叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏络脉，与瘀相搏，气道挛急，咳嗽时作，缠绵不愈。因风邪不在肺卫之表而深伏肺络，故疏风解表罔效且久咳嗽难愈，又因与瘀搏与络脉，病属阴分，故咳嗽夜甚。总之，久病入络、风邪内伏是CVA区别于典型哮喘，更有别于一般咳嗽的中医病机本质。

食积气虚 暗瘀内生 

彭勃治“暗瘀”说[2]  导师彭勃教授据瘀血证的病因病机和脉证之有无及明显与否把瘀血证分为明瘀和暗瘀：其中病因病机明显且脉证俱全者称为明瘀；而把明显存在血瘀证的病因病机，却无证可辨或无特征性之证可辨的，处于病象隐潜或未充分暴露阶段的这种病潜状态下的瘀证称为暗瘀。彭师总结数十年的临床经验，认为暗瘀的病因病机多见于下列情况：（1）久病气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）温病高热，热灼津液，血黏稠不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味或脾虚失运，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。

笔者据彭勃治“暗瘀”说认为，小儿CVA存在暗瘀主要基于以下原因：（1）久咳气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）脾虚失运，积滞内停，血行不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味，运化排泄不及，碍血畅行，内生暗瘀。首先，风邪袭肺，肺气上逆，咳久失治，肺脾两伤，正如《幼幼集成・咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，…”。气为血之帅，气行则血行，气虚则鼓动无力，暗瘀自生。其次，小儿“脾常不足”， 正如宋・《小儿药证直诀・变蒸》指出：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。” 脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。最后，随着生活条件的提高，小儿普遍嗜食肥甘，乱用营养保健品，加之小儿所需水谷精气较成人更为迫切和消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。

很显然，暗瘀不仅是小儿CVA证侯的产生基础，而且是病情演变决定因素，所以积极“消暗瘀”体现中医“治病求本”之精髓，更是中医“治未病”思想的很好诠释。

病理实验 以资佐证

现代医学研究证实，咳嗽变异型哮喘的发生机制与典型哮喘相似[3]，即气道变应性炎症和炎症介质是咳嗽变异型哮喘发作的重要病理生理基础，特征表现为气道高反应性。从免疫学角度来看，CVA与典型哮喘皆属于多种细胞及细胞因子参与的由IgE介导的I型变态反应，以及在此基础上形成的慢性非特异性炎症。现代药理研究[4]证实，风药的作用是多方面、多靶位的。不少风药具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应，缓解拮抗组织胺，抗过敏性炎症，可使肺之小支气管由痉挛变为舒张，气道通顺，从而久咳渐愈，反之，不用则少效。尤其是搜风通络药（如地龙、白僵蚕、全蝎等）更具有明显的抗组织胺、舒张支气管作用。以方测证是中医药较为普遍的研究模式和思维方式，从风药（特别是搜风通络药）具有显著的治疗CVA疗效可推测出“久病入络、风邪内伏”是CVA的关键中医病理机制。

肺的血运极为丰富，全身血液除少部分在心脏血液供应中A-V交换外，几乎全部血液都通过肺脏输布于全身。肺组织又有丰富的凝血因子，当器官粘膜有炎症时，分泌物增多，与粘膜上肥大细胞释放组织胺，促使血管内皮肿胀，渗出增多，共同形成纤维基质，在血小板凝血因子作用下可形成血栓，因而产生了肺内微栓堆积[5]。这从病理研究的角度证实了CVA患者肺部瘀血的确实存在。莪术、红花等药物可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿、减少阻塞、并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的缓解，也为活血化瘀药物的使用提供了客观依据。

搜风消暗瘀止咳方―完备的理、法、方、药

基于伏风暗瘀是小儿CVA基本病机和必然趋势的认识，并结合小儿咳嗽变异型哮喘的丰富中医辨治经验，立搜风消暗瘀、止咳降逆气为治疗大法。自拟搜风消暗瘀方（搜消合剂）。药物组成：白僵蚕、蝉蜕、地龙、橘络、莪术、红花、党参、山楂、神曲、莱菔子、炙麻黄、杏仁、炙枇把叶、甘草等。方中遵叶天士“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”之训，用白僵蚕、蝉蜕、地龙、橘络搜风通络，以祛深伏肺络之风邪；其中白僵蚕、蝉蜕实为升降散，尚有顺肺之升降之功、悦肺之喜宣发之性的功效；橘络功专通络化痰，尤妙的是橘之丝络，犹如肺之络脉，实有同声相应，同气相求之妙。党参补气健脾，和甘草益气健脾，助血运行；山楂、神曲、莱菔子化食消滞；莪术、红花活血消暗瘀；共凑脾健气旺、食化滞消，暗瘀自除。炙麻黄、杏仁、炙枇把叶宣降肺气以平喘咳，如《别录》云炙枇把叶“疗卒喘不止，下气。”综观全方，谨扣病机，标本兼治，理法方药完备，故效果甚好。

典型病例

张某，男，10岁，2007年1月10日就诊。自诉咳嗽2月余，夜间或清晨发作，呛咳较甚，无痰，喉鼻发痒，喷嚏时作，小儿普遍嗜食肥甘，先后予以头孢类、大环内酯类抗生素输液2周，并结合对症治疗，效欠佳，求治于余，舌红，苔厚腻，脉滑，余症见同前。查双肺呼吸音清，未闻及干湿簦喂δ芗靶仄＃骞倏萍觳槲醇斐＃阴５罴し⑹匝檠粜浴Ｕ锒希褐幸剑合龋ò叼龇纾崧缏觯晃饕剑嚎人员湟煨哮喘。治宜：搜风消暗瘀、止咳降逆气。选方：自拟搜风消暗瘀方。药物组成：僵蚕10g，蝉蜕10g，地龙10g，橘络6 g，莪术6 g，红花6 g，太子参15 g，山楂15g，神曲15g，枇把叶15g，甘草6 g。服10付，病情明显好转，继服20付，咳嗽消失，随访半年未见复发。

参考文献

[1] Reisman JJ,Ca.nny GJ, Levison H. The approach to chronic cough in childhood. Ann Allergy,1988,6(1):163

[2] 闫永彬,刘学伟.彭勃治“暗瘀”说.中医杂志,2005,46(12):901.

 YAN Yong-bin, LIU Xue-wei.Experience of PENG Bo in treating“An-Yu”. Journal of TCM, 2005, 46(12):901

[3] 黄少丹，钟南山.咳嗽变异型哮喘患者的慢性气道炎症和变异性特点.中华结核和呼吸杂志.1997；（20）5:283-286.

HUANG Sao-dan etc. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases.1997；（20）5:283

[4] 罗社文.晁恩祥治疗咳嗽变异性哮喘经验.中医杂志，2002，43（1）：74

LUO She-wen.Experience of CHAO En-xiang in treating cough variant asthma. Journal of TCM, 2002, 43(1):74

[5] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学.北京:人民卫生出版社，1999: 71、93、396

CHEN Ke-ji,SHI Zai-xiang.Parctical Blood stasis sympton study.Beijing:People’s Medical Publishing House, 1999: 71、93、396

作者简介：闫永彬（1969.11―），男，汉族，河南商丘人，副主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，擅长小儿呼吸、消化系统疾病的中西医结合治疗。