摘要：笔者根据中医基础理论和辨治小儿咳嗽变异性哮喘（CVA）的丰富经验，结合小儿生理病理特点，从主要病因、病机关键、病位三个方面对小儿CVA的中医病因病机进行探讨，以供争鸣。河南中医学院第一附属医院儿科闫永彬

关键词：咳嗽变异性哮喘；主要病因；病机关键；病位

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐性哮喘。本病国外报道较多，认为是儿童慢性咳嗽的最常见原因[l]。中医尚未从“咳嗽”范畴中区别CVA为一个独立的疾病，对其病因病机的论述多属一家之言，究非公论。特别是对小儿CVA的病因病机论述，并没有反映出小儿特殊生理病理特点，故很难取得治疗上的突破。笔者长期从事儿科临床，现从本病主要病因、病机关键、病位等三个方面，谈谈对小儿CVA中医病因病机的认识。

1主要病因：“伏风”与“暗瘀”

CVA是一种特殊类型哮喘，以但咳不喘为临床特点，1972年Glauser称这类疾病为“咳嗽变异型哮喘”，认为其与典型哮喘发病机理相同[2]。中医没有与其完全相对应的病名，而是纳入“咳嗽”范畴中，但对于其主要病因的认识，认为与典型哮喘一样，即“膈有胶固之痰”。其实，CVA患儿多为干咳，舌脉也不支持痰浊内蕴之象，故笔者认为，其主要病因并非为“痰”，而是“伏风与暗瘀” [3]。

CVA患儿咳嗽突发突止，咳嗽较剧，且伴有咽喉及鼻道发痒、呛咳较甚、喷嚏时作等症状，与风邪之“风善行数变”、“风为百病之长”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致搔痒”等致病特点相类，亦如明・李挺《医学入门・咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳。”按照中医取类比象思维方式，风邪为CVA的主要病因之一。但CVA病程较长，“久病入络”（叶天士语），加之CVA咳嗽夜甚，与风邪入络、病属阴分有关。故笔者认为，此并非侵袭肺卫之表之“风”，而是内伏肺络之风，为与前者相别，称其为“伏风”。

导师彭勃教授创造性地提出治“暗瘀”说，把病因病机明显且脉证俱全者称为明瘀；把明显存在血瘀证的病因病机，却无证可辨或无特征性之证可辨的，处于病象隐潜或未充分暴露阶段的这种病潜状态下的瘀证称为暗瘀。并提出暗瘀的病因病机：（1）久病气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）温病高热，热灼津液，血黏稠不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味或脾虚失运，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀[4]。笔者据彭勃治“暗瘀”说认为，小儿CVA存在暗瘀主要基于以下原因：首先，风邪袭肺，肺气上逆，咳久失治，肺脾两伤，气为血之帅，气行则血行，气虚则鼓动无力，暗瘀自生。其次，小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。最后，随着生活条件的提高，小儿普遍嗜食肥甘，乱用营养保健品，加之小儿所需水谷精气较成人更为迫切和消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。所以，暗瘀为CVA的主要病因之一。现代医学病理研究证实，CVA患儿肺血管内大量微栓堆积[5]。这从病理研究的角度证实了CVA患者肺部瘀血的确存在。

2病机关键：伏风暗瘀，搏结肺络

小儿的生理、病因和病理都有着自身的特点，小儿生理方面主要表现为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。病因方面主要表现为外感、伤食、先天因素居多。病理方面主要表现为发病容易，传遍迅速；脏器轻灵，易于康复。可见，小儿在病因、生理和病理等方面都与成人有着显著的不同，因此，不能简单地将小儿看成是成人的缩影。对于小儿疾病病机分析，只有充分着眼于小儿的这些特点，才能抓住小儿病机实质，从而取得治疗上的突破。小儿CVA病机也有其区别与成人的自身特点，即为肺常不足、脾常不足和肝常有余，导致风邪外受，暗瘀内生，久则风邪伏络，终致伏风暗瘀搏结于肺络，肺脉挛急，肺气上逆，发为咳嗽。因风瘀深伏难祛，故病情缠绵。笔者将其简单概括为“有余不足、风瘀相搏”。

小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，故小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，每首当其冲。正如《杂病源流犀烛・感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”《素问・太阴阳明论篇》“伤于风者上先受之”。风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，加之小儿“肝常有余”，内风易动，同气相求，内外相引，则应叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏络脉。风邪袭肺，咳久失治，肺脾两伤，正如《幼幼集成・咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，…”加之小儿“肺常不足”、“脾常不足”， 肺脾更虚，气虚则鼓动无力，不能为血之帅，暗瘀自生。另外，小儿“脾常不足”，加之嗜食肥甘，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。

3病位：病在肺络，涉及四脏（腑）

由上可知，小儿CVA主要是风邪外袭，病久入络，与内生之暗瘀博结于络脉，故其病位在肺络（肺之络脉）。笔者认为，咳虽为肺病，但又涉及到肝脾（胃）大肠等脏腑，正如《素问・咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。风邪入络与“肝常有余”、内风易动、同气相求密切相关，并且肝邪犯肺，易导致肺气上逆作咳，所谓“木叩金鸣”，所以CVA的发病与肝关系密切。小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞（虚）不行，暗瘀内生，故CVA的发病与脾亦有密切关系。另外，胃大肠主降，肺与大肠相表里，且《内经》有“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”以及“肺咳不已则大肠受之”的记载，说明肺、胃、大肠之间功能相佐、经络相连，验之临床，确有一荣俱荣、一伤俱伤的依存关系。明确小儿CVA病位，对进一步认识本病中医病因病机和辨治有十分重要的意义。 

参考文献

[1] Reisman JJ,Ca.nny GJ, Levison H. The approach to chronic cough in childhood[J]. Ann Allergy,1988,6(1):163.

[2] Glarser FL. Variant asthma[J]. Ann Allergy,I972,30:457.

[3] 闫永彬.从“伏风暗瘀”论治小儿咳嗽变异性哮喘探析[J]，中华中医药杂志，2009；24（5）：606-608.

[4] 闫永彬，刘学伟.彭勃治“暗瘀”说[J].中医杂志，2005，46（12）：901.

[5] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学[M].北京:人民卫生出版社，1999: 71，93，396.

作者简介：闫永彬（1969.11―），男，汉族，河南商丘人，副主任医师，山东中医药大学在读博士，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，以小儿呼吸、消化系统疾病的中西医结合治疗为研究方向。