慢性肝病临床上包括慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、重症肝炎等，该类疾病在我国属常见病，危害性大，治疗比较棘手。然笔者在临床实践中，体会到脾虚症状贯穿其中，表现为乏力、纳差、腹胀、水肿、便溏等，各阶段其症状轻重不一。因此，从中医角度探讨肝脾两脏生理、病理、病因病机，运用实脾法贯穿肝病治疗各阶段，具有很大的临床实用价值，且收效显著。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科杨国红

肝脾两脏生理上相互联系。肝属木，藏血，主疏泄。脾属土，统血而主运化，为气血生化之源。肝脏正常的疏泄作用即五行之中木克土。脾胃气机的升降赖于肝气条达疏泄，即“土得木达”。（《素问》）肝为刚脏，必赖脾胃运化水谷精微变化之阴血滋濡，方能刚柔相济，故曰：“食气入胃，散精于肝。”（《素问》）肝与脾生理上的相互依赖决定了其病理上相互影响以及慢性肝病的病理特点和性质。肝气太旺，疏泄太过，便形成了木乘土的病理状态，临床上可见肝气犯胃、肝气乘脾的病机。若肝气疏泄不及，则木不克土，影响脾胃正常的升降纳运而出现木郁土壅。因此，慢性肝病临床上常出现一系列脾虚症状。最早《难经・七十七难》言“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实其脾气”。《金匮要略》发展详述了该学说，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故有“肝病治脾”之说。因此，笔者在治疗慢性肝病过程中，遵仲景古训：“实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”运用实脾法贯穿其中，取得了较为满意的疗效，现将病案举例及实脾法的具体运用介绍如下。

典型病例

1 慢性乙型肝炎

李×，男，46岁，河南巩义市人，2001年11月20日初诊。发现乙肝三年，平素经常乏力倦怠，精神不振，食后腹胀，大便时硬时溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性。肝功能结果：ALT 116U/L， AST 54U/L ，TBIL 28 umol /L， AKP 80U/L， GGT 36U/L ，ALB 42g/L。B超示：肝脏实质轻度弥漫性损伤。中医诊断：肝著 西医诊断：慢性乙型肝炎。中医辨证为脾胃虚弱，肝木失养，中药治以健脾和胃舒肝。方用黄芪15g 白术20g陈皮15g砂仁10g茯苓15g枳壳10g苡仁20g当归10g 白芍10g制香附15g焦三仙各15g垂盆草15g甘草3g水煎服，配以维生素C片、肌苷片、复方益肝灵片口服。服药半月后复诊，病人饮食量较前增加，乏力倦怠症状明显减轻，肝功能复查：ALT 86 U/L，余均正常，上方加五味子15g继服。一月后再诊，自觉症状消失，肝功能恢复正常。

体会

乙肝病毒的核心，是正气不足，湿浊邪毒乘虚而入，肝气郁结，气滞血瘀，气滞不通，横逆犯脾，脾失健运，久则正虚邪恋，肝脾俱损。目前临床上治疗乙肝多用抑制病毒、清利湿热的方法，而忽略了扶正可以祛邪的治疗方法。中医强调脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃一虚，无力清除病毒，四脏皆无生气，则肝体失养而出现上述一系列症候。所以在治疗慢性乙肝的过程中，不宜久用大量苦寒之品，以免伤脾胃之气，加重肝脏损伤。笔者以健脾和胃疏肝方法组成药方，配合基础治疗，扶正与祛邪并重，保护肝细胞，清除病毒，改善临床症状，效果显著。

2 脂肪肝

刘××，男，38岁，河南荥阳市人，2002年3月3日初诊。二月前单位体检时发现脂肪肝，未予治疗，近一月由于工作繁劳，饮酒较多，自觉肝区隐痛胀闷，周身乏力，纳食减少，嗳气。查舌质淡胖稍，苔白腻，脉滑。B超示：脂肪肝，慢性胆囊炎。乙肝五项（―）；肝功能结果示：TBIL 14umol/L， ALB 44g/L，ALT 56 U/L， AST 78 U/L ，AKP 110 U/L，GGT 56 U/L。中医诊断：胁痛 西医诊断：酒精性脂肪肝。中医辨证为脾虚肝郁，痰湿内停。中医治以黄芪15g 陈皮10g茯苓20g枳壳10g清半夏10g白寇仁10g太子参15g厚朴10g郁金10g制香附15g泽泻15g山楂15g炙甘草3g水煎服，配以维生素C片、肝泰乐片、复合维生素B片口服，嘱其戒酒低脂饮食。服药半月，自觉症状明显减轻，要求改汤药为丸药。服药三个月，自觉症状皆消，肝功能正常。

体会

脂肪肝可归属中医“肝痞”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴。由于长期过食肥甘酒酪之物，内伤七情，造成肝胆疏泄失调，脾失健运，易生痰湿浊邪。痰湿浊邪又蕴结脾胃，寄于肝胆，使木不能疏泄以助脾，土不能化精血以养肝，久之气血不足，血运无力，痰湿浊邪壅滞于肝，形成脂肪肝。治疗上给予黄芪、陈皮、茯苓、枳壳、太子参、甘草益气健脾，白蔻仁、清半夏、郁金、厚朴、香附疏肝理气化痰湿，共凑健脾疏肝、理气化痰、降浊之功。若一味地应用消脂降酶之品，一则易造成肝功能损伤，再则忽略了脾虚病机，则土不养木，木不疏土，痰湿浊邪壅滞更甚，病情缠绵难愈。故应补中运脾，使脾土健运，肝木调适，水谷化为精微，气血调运则病可向愈。

3 酒精性肝硬化

陈×，男，52岁，有嗜酒史，2000年元月初诊。症见腹部胀大，巩膜轻度黄染，颜面及颈胸部毛细血管扩张，大便溏，日3次，双手肝掌征阳性，舌质淡暗胖，苔白厚稍黄，脉弦。检查肝脏剑突下4cm可触及，边钝，质中等，有触及痛。腹部移动性浊音阳性。乙肝五项（―），抗HCV（―），肝功能结果示：TBIL 46.6umol/L，ALB 36g/L，ALT 112 U/L，AST 168 U/L，ALP 189 U/L，GGT 111 U/L。B超示：肝硬化，脾大，中等量腹水。中医辨证为脾虚肝郁，水湿内停，西医诊断：酒精性肝硬化。中药治以健脾疏肝，行气利水。药用太子参20g白术24g陈皮15g茯苓30g枳壳10g木香10g炒山药30g炒苡米20g柴胡10g当归10g白芍10g车前子30g茵陈30g炮姜3g炙甘草3g水煎服。西药配以安体舒通片40mg，Tid，po，肌苷片0.4，Tid，po。药用一月后复诊，诉腹胀大减，大便成形，日2次，上方加煅牡蛎30g叶下珠30g制鳖甲15g，再进20付。

三诊病人腹部胀大明显减轻，黄疸消退。肝功能复查ALT 78 U/L，AST 90 U/L，ALP 130 U/L，GGT 98 U/L，中药白芍加量为20g，去炮姜，加蛇舌草30g，丹参20g，配用复方益肝灵4片，Tid，po。肝泰乐片0.2，Tid，po。服药一月后，肝功能基本正常。

体会

嗜酒过度，日久必伤肝脾。肝损则失其疏泄，出现气滞血瘀，肝络瘀阻。后期损伤脾胃，脾伤则失其运化之力，出现水湿留聚，故可见一派肝郁脾虚、湿浊留聚之征。治疗上立健脾疏肝，行气利水为法。药用太子参、白术、陈皮、茯苓、木香、山药、苡米、益气健脾利湿，固本扶正，白芍、当归、丹参养血止痛，柔肝缩脾。茵陈、柴胡清利湿浊，调肝解郁，补而不滞，滋而不腻，扶土以抑木，疏肝以益脾。脾气健旺，运化有常，则血藏于肝，而制约肝气勿使横逆。木疏血行，土健水消，症积得除。

4 乙肝后肝硬化

校×，男，57岁，2002年7月初诊。症见腹胀、腹泻、乏力、恶心、呕吐。大便色黑质稀，日3-5次，小便色黄。时有鼻衄、齿衄。舌淡苔薄白，脉细缓。巩膜轻度黄染，颜面及颈胸部散在蜘蛛痣，双手肝掌征阳性，腹部移动性浊音阳性。乙肝五项：HBsAg阳性，HBcAb阳性，余阴性。肝功能：TBIL 57.3umol/L，ALB 31g/L，ALT 68 U/L，AST 165 U/L，ALP 195 U/L，GGT 260 U/L。查 PT 22.6S。B超示：肝硬化，脾大，中等量腹水，慢性胆囊炎，门静脉、脾静脉栓塞形成。中医辨证为脾虚肝郁，血瘀水停。西医诊断为：乙肝后肝硬化，门脉高压，脾功能亢进，门静脉、脾静脉血栓形成。中药治以疏肝健脾，益气活血利水，药用太子参20g白术20g陈皮10g砂仁10g茯苓30g枳壳10g广木香10g大腹皮30g水蛭6g全虫10g苡仁30g丹皮 30g茵陈30g制香附15g炙甘草3g水煎服。十天后，腹胀、乏力明显减轻，食欲好转，蜘蛛痣颜色变浅，巩膜黄染减轻，大便日2-3次，色黄，成形。未再出现鼻衄、齿衄。复查肝功能：TBIL 49.1umol/L，ALB 36g/L，ALT 43 U/L，AST 67 U/L，ALP 190 U/L，GGT 183 U/L。查PT 20.5S。考虑门静脉、脾静脉栓塞情况，水蛭加至10g，加鸡骨草20g，金钱草30g继服。一月后，腹胀、腹泻、乏力、恶心、呕吐、鼻衄、齿衄症状完全消失，大便日一次，色黄。精神好转，食欲佳，体力恢复。黄疸消退，肝功能正常，B超示腹水消失，门静脉、脾静脉栓塞消失，但透声差。继服以上中药以巩固疗效。

体会

肝木受邪，日久气滞血瘀，不能疏泄脾土，脾虚不能排毒于体外，亦不能为胃行其津液，水湿内停，乃致鼓胀，引起肝硬化、腹水、黄疸等。气滞血瘀乃出现蜘蛛痣、肝掌以及门静脉、脾静脉栓塞等。西医治疗较为棘手。中医证属本虚标实，应标本兼顾，攻补兼施。若急功近利，过于攻伐，反复利下，更致正伤。故治疗上给予太子参、白术、陈皮、茯苓、苡仁等益气健脾，增强机体免疫力，以利毒邪排出。大腹皮、茵陈、金钱草、鸡骨草解毒利水，丹皮、水蛭、全虫活血祛瘀通络，软肝缩脾，使肝得滋养，脾得运化，既利于排除毒邪，又使郁滞得开，瘀血得以消融，血络通利，百脉调和而诸证消失。