主题词 /哈孝贤 /中医师 崩漏/中药疗法 祛瘀
哈孝贤教授从事中医临床与研究工作数十载,学验俱富,临床不仅长于内科,尤精专于妇科。笔有幸能随师临证,获益良多。兹对吾师治疗崩漏的经验,就理解所及,略述于下。
1 活血化瘀 寓止于行
崩漏为本虚标实证。从临床观察看,崩漏的主要症状是出血,而离经之血溢于脉外不能排出体外者,与好血亦不相合,就成为一种致病邪气,壅塞经络,阻滞气机,或瘀而成热,或变而成疒征,产生很多变证。因而在功能性子宫出血的病理过程中,无论肝肾阴虚(血热型)、脾肾气虚(气虚型)多兼夹血瘀的现象。哈师认为,辨析血瘀当以血紫、质稠、兼块,并伴腹痛拒按,血出反快等症状为依归,亦即朱丹溪所谓:“脐腹疼痛,血出反快,止则闷者”,不可一见血中夹块、或腹痛,即断为瘀。因在大出血之时,离经之血一时未下,暂留胞中,每可凝结成块,但无血出反快之感;崩久成漏,气血已衰,经脉失养,也可见腹痛绵绵,但血止痛亦止。凡此虚实之间皆须泾渭分明,庶免虚虚之弊。若辨证有血瘀存在,哈师常用自拟调冲汤治疗(当归、赤芍、丹参、桃仁、蒲黄、五灵脂等)。然而,哈师认为,对于“瘀结占据血室”而致血不归经的崩漏患者,在一定阶段虽可采用活血化瘀、行血止血之法,但不是本病的根本治法,更不可长期采用。因为临床崩漏多为虚中夹实证,比较适用于“寓攻于补”的治法,单纯用化瘀之剂,难免出唐容川所告诫的“……将经中已动之血,尽被消逐,则血愈枯而病愈甚”的流弊。河南中医学院第一附属医院生殖中心卫爱武
2 固涩止血 寓行于止
朱丹溪强调:“凡用药止血,不可单行单止。”盖单行则动血,单止则留瘀,况且血既离经,难乎无瘀,故在崩漏各型的出血阶段,除用止血药外,也宜斟酌情况,稍参流通之品。
2.1 炭类药的选用 止血塞流前人多用炭类药,
如李时珍曰:“烧灰诸黑药皆能止血。”哈师认为:炭药止血不可蛮用、盲用。药物虽经炒黑成炭,性味并未尽失,故其用于止血,仍需结合病因,针对病机,辨证施用,方能彰其效用。如血热崩漏为临床常见,治需清热塞流。虚热者可选用牡丹皮炭、乌梅炭、地榆炭等,有凉血塞流之功,又具滋阴养血之用。实热者,可选用黄芩炭、栀子炭、小蓟炭、大黄炭等。尤以大黄炭寓行于止,涩不留瘀,最堪选用。气虚崩漏,炭类药可选用苎麻炭、棕榈炭、炒升麻等。如兼见阳虚肢冷、面白自汗等症。可选加艾叶炭、炮姜炭等温阳止血;腹胀甚者酌加香附炭、荆芥炭等理气解郁药;腹痛者选加蒲黄炭等。血瘀崩漏单用活血化瘀之品恐有加重出血之虞,纯用止血药则有留瘀之弊,故炭类药常选蒲黄炭、灵脂炭、牡丹皮炭、川芎、大黄炭等,俾行中有止,止中有行,攻不伤正,补不留弊。应用炭类药止血,于血初止时,可减少品味,制小其量,巩固数剂,而不要骤然尽撤,以防死灰复燃,出血反复。且于下次经潮时,在辨证基础上,也宜稍佐炭药。
2.2 收敛药的选用
哈师认为,收敛、胶类以及介类药,在固涩止血中每有良效,但亦应审证选用。胶、介、收敛药物,多在出血既止,而澄源复旧时,酌情选用胶类(如阿胶、鹿角胶)、酸敛类(如五味子、五倍子、山茱萸)、介类(如龙骨、牡蛎)等止血药,以为巩固,防止反复。盖鹿角胶、介类为血肉有情之品,补益之力强于他药。据《济阴纲目》眉批曰:“止涩之中,须寓清凉,而清凉之中又须破瘀解结。”故在固涩塞流应用炭类或胶介类药的同时,尚宜参用蒲黄、茜草、丹参、当归、牡丹皮等行血之品,或选用有行血止血之炭类药,如蒲黄炭、茜草炭、大黄炭、三七炭等寓行于止,俾无凝血留瘀之弊。
3 调周期
止血之后就要调整善后,即调理月经周期,促使按期排卵,也即复旧与澄源并举之法。调周重在辨证审因与调理情志。
3.1 辨证审因
哈师认为,崩漏证的善后调理即调周,应重视肝肾脾胃,特别是脾肾两脏的作用,因肾为先天,是气血化生之根本,脾为后天,是气血化生之源泉;肝主疏泄,为调解血流之动力,三脏功能调和,不仅气血充沛,且运行通畅。所以临床根据具体情况,或脾肾并补,或肝肾两滋。血热宜清热止血,气虚宜补气摄血,血瘀宜理气化瘀止血……务必做到辨证求因,审因论治,从根本上解决疾病的症结,并宜参酌病者年龄阶段之不同而有所侧重。如青春期,以治肾为本,平补阴阳,重在补阴;育龄期,重在肝肾两滋、兼顾脾胃;更年期,重在两补脾肾,兼予调肝。临床上,对于肝肾阴虚型服自拟功血宁1号方(女贞子、生地黄、山茱萸、旱莲草、菟丝
子、太子参、牡丹皮等);对于脾肾气虚者服自拟功血宁2号方(太子参、炙黄芪、炒白术、怀山药、川续
断、金樱子、三七粉等)。调周用补,但要补中兼调,以平为期。又当知其宜忌。如邪气未净,或瘀血未清
而骤补之,则遗患无穷。
3.2 调理情志
哈师认为,情志活动也是以五脏精气为物质基础的,所谓“五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”脏气失调可致情志异常,如:“肝气虚则恐,实则怒;心气虚则悲,实则笑不休。”反之,情志过极又要损伤脏气。但情志能否致病,与人体的素质有关。妇女的机体处于“有余于气,不足于血”的阴阳失衡状态,属于易感体质,因此,精神因素诱发子宫功能性出血,与内脏特别是肾之精气不足,阴阳失调的内因有密切关系。由此可见,在调整周期过程中,调整阴阳固然重要,调理情志也不可忽视。
典型病例:张某,1998年4月25日初诊。经期先后无定,行经时间延长,迄今3月有余。妇科检查(肛查):外阴发育正常,宫体较小,平位。B超显示:左侧卵巢有-3.0cm×2.0cm大小的囊肿,查血色素9g,诊断为子宫内膜增殖症。曾用中西药治疗无显效。Lmp4.10。刻诊:血量多,色紫黑,有大血块,少腹胀痛,腰痛酸楚,倦软无力,纳差,舌淡紫苔薄白,脉沉细。子宫内膜病检:提示为子宫内膜囊腺性增生。辨证为脾肾两虚、气滞血瘀。治疗先予化瘀调冲止血,再予培补脾肾,补气摄血。处方:化瘀调冲方,Ⅰ号方加炒蒲黄15g(包),五灵脂15g,秦当归15g,京赤芍9g,紫丹参15g,净桃仁15g,牡丹皮15g。3付,水煎服。培补脾肾方,Ⅱ号方加炒白术
30g,桑寄生30g,炒杜仲15g,京赤芍9g,熟地黄30g,陈阿胶30g(烊),鹿角胶15g(烊),乌贼骨30g,砂仁6g,炒蒲黄30g(包),麦门冬30g,五味子6g,金狗脊15g,地榆炭30g。4付,水煎服。1998年1月2日二诊:药后经量减,尚滴沥未净,头晕乏力、泛恶,口干,脉沉细弦,舌淡苔薄黄少津。治以养血填精、平肝和胃。处方:Ⅱ号方加杭菊花15g,冬桑叶9g,白蒺藜15g,熟地30g,当归15g,杭白芍20g,麦门冬30g,北沙参30g,五味子9g,太子参30g,陈阿胶30g(烊),炒杜仲15g,桑寄生30g,海螵蛸30g,清半夏15g,淡竹茹6g,炒蒲黄30g(包),千佛手15g,陈香橼15g。7付,水煎服。服3剂血止,诸症恢复正常。惟腰酸神疲,舌淡苔薄白,脉沉细。再议补气血、培脾肾、滋化源,以复其血。处方:生黄芪15g,太子参15g,山茱萸20g,炒白术15g,云茯苓9g,炒杜仲15g,桑寄生30g,广陈皮6g,当归9g,熟地黄30g,砂仁3g,生侧柏、川茜草各9g,陈阿胶15g(烊化)。以后随证调理3个月,月经恢
复正常。
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