肥胖性闭经有逐年上升的趋势 ．其特点为病程 缠绵， 形体渐丰。中医认为此病为痰湿所致， 并提出  许多可行的治疗方法。在临床治疗中发现，有许多 患者， 除表现为肥胖、 闭经 、 不孕外 ， 仅有白带过少 或无带下，或便秘或苔腻 ，或三者俱见 ，而余无所 苦 。临床常规化痰疗法多无 良效。笔者为此从补肾 化痰方面略述管见， 以求同证 。  河南中医学院第一附属医院生殖中心卫爱武
1   白带过少或无带下
    正常的带下，是人体内的一种阴液，它在肾和 任 滞 二脉的调节下 ， 质和量随着月经周期的变化而 改变 。经后期 ， 带下量 由少增多 ， 色白， 质地粘稠渐 转稀薄 ； 月经中期 ， 带下质稀 而透明清澈 ， 拉丝较长 ；  经前期 ， 带下量渐减 ， 质地变稠厚； 月经期经水来潮 ，  尔后新的月经周期开始，带 下又出现上述周而复始 的变化。 正常的白带 ， 是妇女生理的一种标志。 女子 二七 ， 肾气盛 ， 天癸至， 白带才开始分泌， 以此润泽着 外阴和阴道。更年期妇女 ， 肾气渐衰 ， 天癸渐竭 ， 则 出现 白带过少 ， 阴道干涩 性欲消失等表现。可见 ， 主导白带的质、量发生变化的物质基础是肾气的充 盛与否。  带下过少是指妇女正常的生理带下减少 ，或伴 有外阴及阴道干涩、 性交 困难 。作为一个症状 ， 对更 年期而言常属生理现象 ，而对青春期及 育龄期患
者，常提示肾气虚 、天癸未充或肾精枯竭 ，天癸早 衰， 或伴随在一些妇科疾病中如肥胖性闭经。《 女科 切要》 云 ： “ 肥白妇人 ， 经闭而不通， 必是湿痰与脂膜 壅塞之故也。”可见肥胖性闭经病机 皆为痰湿脂膜 相搏， 阻滞胞脉， 气血不畅 冲任壅塞所致。故肥胖 性闭经患者往往出现带下过多。但临床上也有相当 一部分 肥胖性 闭经 患者 出现带 下过 少或 无带 分 泌。究其机理 ， 一则 因肾气虚 ， 肾精亏少 ， 天癸早衰；   一则因五脏输布失调 ，津液留聚而成痰湿 ，痰湿又碍气机， 津液输布失常失致。然 “ 五脏之病 ， 虽俱能 生痰， 然无不由乎脾肾。盖脾主湿， 湿动则为痰； 肾 主水 ， 水泛亦为痰。故痰之化无不在脾 ， 而痰之本无 不在肾。”( 张景岳) 从而揭示了肾在痰湿形成过程 中的重要意义。带下过少或无带分泌，其本也为肾 气虚。鉴于以上两种原因， 及“ 经水出诸于肾” ， 对肥 胖性闭经患者 出现带下过少 ，甚则无带分泌者，尤 应注意补肾化痰。值得提出的是带下过多者应补肾 化痰止带 ， 而带下过少者补肾化痰万不能止带。   

2   便秘
    便秘一症 ， 为大便秘结不通 ， 排便时间延长， 或 欲便而艰涩不畅的一种症状。本病在《 伤寒论》 中分 为阴结 、 阳结及脾约 ， 其 发病部位在大肠， 发病原因 则与五脏六腑都有联系， 如《 内经》 云： “ 魄门亦为五 脏使 ” 临床多从肝肺气郁， 或气虚血虚， 大肠湿热 论之。然肾司二阴， 肾阴不足可致肠液枯涸而便秘 ；  肾之阳气对机体各脏腑组织器官起温煦 ，推动作
用。肾阳虚衰则气化无权 ，大肠失去肾气的温煦推 动， 阴气凝结于大肠 ， 使 阳气不行 ， 津液不通而成便 秘。正如尤在泾在《 金匾翼 ・ 便秘统治》 中所说： “ 冷秘者， 寒冷之气横于肠胃， 凝阴固结 ． 阳气不行 ， 津液不通。” 可见肾虚是便秘的一个重要病理机制。 痰湿留内， 必碍津液运行 ， 则肠道津亏， 传导迟 滞而致便秘， 正如王I ± 在 《 泰定养生主论》中所说 ：  “ 津液既凝为痰， 不复周润三焦 ， 故 口燥 ， 咽干、 大便 秘结……妇人因之血无赢余， 经水绝断或即愆期。”  肥胖性闭经病理变化为痰湿 ，病机之本在脾肾。出 现便秘之故 在于肾， 或为肾阴虚， 相火有热 ． 炼津成痰， 碍津运行； 或为肾阳虚， 不能温煦行津， 津留聚痰， 输布失常。临床发现． 肥胖性闭经患者多伴有便秘结．或便秘不结，排便不爽的症状。治疗关键是补肾化痰 ． 或温阳化痰通便 ， 或滋阴化痰通便。 
3   苔腻

《 形色外诊衙摩 ・ 舌质舌苔辨》日：。 ……至于 苔， 乃胃气之所熏蒸， 五脏皆禀气于胃， 故可以借以 诊五脏之寒热虚实也。”腻苔多为痰湿的主要辨证 要点。临床观察， 肥胖性闭经患者多为腻苔， 或薄腻 或厚腻， 或白腻或黄腻。薄腻者， 痰湿之轻也； 厚腻 者， 痰湿之重也； 白腻者， 寒湿也； 黄腻者 ， 湿热也。  而腻苔多为湿浊 内蕴 、胃阳被遏所致 。其本为肾阳 不足， 脾胃失却温煦， 肾不能蒸津， 脾胃不能行津， 故 致体内水液停留， 久久生痰， 五脏皆通气于胃， 痰湿
反映于舌苔为腻苔。可见 ，肾与腻苔的关系为标本 关系，临床中，肥胖性闭经患者不能忽视腻苔的变 化 ， 治疗关键在注重补肾化痰。 
4   临床应用
    痰之成 ， 无不由于气滞 ， 故治痰先治气 ； 痰之化 无不在脾之运 ， 故化痰须健脾； 痰之本 ， 经之源无不 在肾，故固本须补肾。肥胖性闭经属痰湿闭经的范 畴，基于其在临床中出现带下过少或无带分泌 、便 秘、 苔腻、 肥胖的表现， 补肾化痰洁在其治疗过程中 更具重要意义 。临床应用 ， 偏于脾肾阳虚者 ， 多以健 脾肾， 化痰湿 、 理气血为基本治疗大法 ， 并以温肾壮 阳之药为君 ，化湿通络之品为辅 ，以达温通经行之 功  常用温阳药为仙灵脾、 仙茅 ， 巴戟天、 紫石英等。  化湿之品为白芥子、 茯苓、 半夏、 苍术、 陈皮等。活血 通络之品为丹参 、 香附 、 桃仁 、 鸡血藤等。偏精血不 足者 ， 以滋肝肾、 化湿通络为基本治疗大法 ． 以滋肝 肾之药为君， 化湿通络之 品为辅 ． 达精溢经行 ， 佐人 一二味温肾阳之品， 以达 “ 阳中求阴 。常用药为生
地 、 熟地黄 、 女贞子 、 枸杞子、 菟丝子 、 鸡血藤 、 路路通 等。 
5   病案举例
     患者 ， 扬某 ， 1 9 9 9 年 9月 7日初诊。1 3岁初潮 ．  月经周期准， 量 中等 ， 色暗红 ， 无痛经。2 8岁出现月  经后期， 量少， 渐至闭经。先后用雌孕激素人工周期 疗法 ， 用药经水可潮 ， 停药闭经依然。 末次月经 1 9 9 9  年 1月 1 4日。现症： 闭经 8月余， 形体肥胖， 阴道无分泌物， 便秘不结， 大便 2 ～3日一行 ， 余无不适。舌 淡苔白薄腻． 脉沉滑细。证属脾肾阳虚， 痰湿内生．  壅滞胞宫。拟温肾健脾、 化湿祛痰 、 活血理气通经。  方选苍附导痰丸加 味， 药用巴戟 1 5   g ， 仙灵脾 2 O   z ，  菟丝子 3 0   g ， 当归 1 O   g， 丹参 3 0   g ， 鸡血藤 3 0   g ，苍 术 ， 半夏各 l 0   g ． 炒白术 l 5   g ． 茯苓 l 5   g， 枳壳 9   g ，  香附 9   g ， 大黄 1 O   g ， 白芥子 1 5   g ， 怀牛棘 l 5   g ， 每 日  1 剂 ， 水煎服 ， 药服至第 5剂后经行 ， 量中等，色暗
红， 大便正常， 惟腰酸痛 ， 守原法加炒杜仲 1 5   g ， 桑 寄生 3 0   g 。经净后遵补肾健脾化痰法，结合中药人 工周期疗法进行调理 ， 4个月后经行正常。