预防高位食管空肠吻合口漏出现高危并发症的临床策略及操作技巧河南省肿瘤医院普外科王刚成

河南省肿瘤医院普外科  王刚成

    高位食管空肠吻合口因位置较高，手术视野暴露不充分，吻合操作困难，很难能像腹腔吻合肠管那样从容，很容易出现吻合不严密或食管壁撕裂等情况。另外，吻合后则不能有效检查吻合口周围情况，所以有时很难保证吻合的质量。有   时因食管及空肠条件及患者体质的限制，食管空肠仅限于食管及空肠组织能对接上，更无从探讨吻合环的完整性。所以高位食管空肠吻合漏几率较高，一旦出现吻合口漏，轻者出现局部积液，如得不及时引流处理则有可能破入右侧胸腔，出现全身炎症反应，患者出现高热，胸闷，体质消耗严重。甚至出现局部感染，消化液腐蚀吻合口组织，出现吻合口大出血，危机生命。因此，对于高位食管空肠吻合口，吻合口漏难以避免，重点在于预防出现吻合口漏所造成的恶性并发症。

本人曾遇到过高位食管空肠吻合口导致吻合口大出血的死亡的，也有吻合口漏出现右侧胸腔积液导致全身炎症反应死亡的，也有吻合口局部感染迁延不愈的。本人认为出现吻合口漏后的恶性并发症主要源于引流不充分，消化液返流导致。近几年本人通过总结及改进采取一系列措施，使吻合口漏后不再出现类似上述恶性并发症。报道如下：

一.对食管空肠吻合的认识

高位食管空肠吻合口的概念：贲门癌侵犯食管下段，食管空肠吻合口在膈肌食管裂孔以上，单纯经腹强化吻合环困难的吻合口。

高危并发症的概念：因食管空肠吻合口漏出现吻合口局部积液，患者出现全身炎症反应，重度消耗或伴有吻合口局部组织受消化液腐蚀，出现吻合口大出血或反复消化道出血。

高危食管空肠吻合口：食管空肠吻合口在膈肌食管裂孔以上；术前行新辅助化疗的；肿瘤体积超过5cm，且肿瘤突破食管或胃浆肌层的；术前存在食管梗阻的；局部组织水肿的；合并有糖尿病的。

二. 食管空肠吻合口漏后恶性并发症预防策略及操作技巧

原则：充分引流；防止消化液返流；增强营养。

操作技巧：1.充分引流。对于高位食管空肠吻合口，大部分吻合口可能回缩至膈肌以上纵膈内，所以消化道重建后在食管空肠放置纵膈引流管在吻合口两边或一侧。如果出现吻合口漏，纵膈引流管能起到风标及引流作用。纵膈管可以选择腹腔引流管或管径较粗的胃管。术后一个月，直接拔除即可。

2.防止消化液返流。⑴.吻合方式全胃切除后，行R-X-Y吻合，间置空肠一定要长，至少要60cm以上，一般在80cm至90cm，保证消化液返流不到空肠食管吻合口。⑵.靠近空空肠吻合口上方约20cm处放置菌状管，可选用24号或26号，通过腹壁传出体外。放置菌状管的作用为截流消化液返流和对间置空肠减压。

3.增强营养。患者出现吻合口漏，术后营养很重要，除了静脉高营养，场内营养很重要。在空肠空肠吻合口下约20cm处放置小肠营养管，双荷包固定后经腹壁传出。一旦出现吻合口漏，则通过营养管给以营养。优点：经济，患者痛苦小。所注入营养液不会返流至食管空肠吻合口。

本人常行高位高危食管吻合，自从对食管空肠吻合口漏重新认识并采取措施改进后，吻合口漏虽难以避免，但因引流充分，且消化液及营养液不返流，局部没有积液，患者均没有出现明显的全身炎症反应，无一例出现吻合口出血，术后生命体征相对稳定。术后一个月，体内引流管拔除，正常饮食。