横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端预防术后胰漏临床研究河南省肿瘤医院普外科王刚成

                                                                                                  王刚成

                                                                                  （此文已发于中华消化外科杂志）

摘要 目的：探讨一种新的预防胰体尾切除术后胰腺残端漏的有效方法。方法：回顾性分析2011年5月至2014年3月我科行胰体尾切除69例患者的临床资料，35例患者用丝线间断缝合胰腺残端后采用横结肠系膜无血管区包裹胰腺残端并缝扎作为改良组，对照组34例胰腺残端以丝线间断缝合后未做其它处理。结果：改良组胰腺残端处理平均手术操作时间为15.2±2.1min，对照组为13.2±3.2min，二者差异无统计学意义（p= 0.018）；改良组发生0例胰瘘，对照组发生9例胰瘘，二者差异有统计学意义（p=0.002）；改良组术后胰腺残端引流管放置时间平均为6.1±2.2天，对照组为16.6 ±3.5天，二者差异有统计学意义（p=0.000）；改良组术后平均住院时间12.5±2.5天，对照组术后中位住院时间为21.5±3.5天，二者差异有统计学意义（p=0.000） 结论：横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端能有效预防胰体尾切除后胰腺残端漏，缩短住院时间,减轻患者痛苦。

关键词  胰腺切除；胰瘘； 残端处理；横结肠系膜

The clinical study of preventing  pancreatic fistula after distal pancreatectomy by wrapping  and suturing  pancreatic stump (with transverse mesocolon without  vessels

Wang Gang-cheng, HAN Guang-sen, Cheng Yong ，Liu yingjun, , Xu Yongchao,Xie Jian-guo . Department of General Surgery,Affiliated Tumor Hospital of Zhengzhou University (Henan Tumor Hospital),Zhengzhou 450008,P.R.China.

【abstract】  Objective  To investigate a new appropriate method to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Methods A total of  69 patients who underwent distal pancreatectomy from May.2011 to Mar.2013 were assigned into 2 groups according to the different methods of remnamt closure , namely the modified group (35 patients) ,whose pancreas remnamt were wrapped and sutured with transverse mesocolon ,and the control group(34patients), whose pancreas remnamt were not done so , and the therapeutic effects of the two approaches were compared. Results There were 9 patients with pancreatic fistula in control group ,no patients with pancreatic fistula in modified group , the statistical difference was significant between the two groups. In the modified group , the average time of remnamt closure  was 15.2±2.1 min, the average  time of keeping drainage tube near the pancreatic stump was 6.1±2.2 days,the average time of  hospital stay was12.5±2.5 days. In the control group, the three parameters were 13.2±3.2 min, 16.6 ±3.5 days and 21.5±3.5 days respectively. There was no significant difference between the two groups in terms of the three spects. Conclusion  It is a effective method to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy, which shorten the time of  hospital stay and alleviate the suffering of patients.

【Keywords】Pancreatectomy; Pancreatic fistula; Remnamt closure；Transverse mesocolon

胰体尾切除是常常是左上腹部肿瘤手术的一部分，术后胰腺残端漏，胰漏窦道迁延不愈，是困扰外科医师的主要问题，针对上述问题，国内外学者采用手工密集缝合、闭合器闭合、生物胶蛋白封闭等方法，但仍有较高的腺残端漏发生率[1-4]。我科2011年5月至2014年3月利用横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端能有效预防胰体尾切除后胰腺残端漏，临床效果肯定，现报倘缦拢

1 材料与方法

1.1一般资料：本组患者共69例，所有患者术前检查提示无远处脏器转移，其中，贲门胃体癌36例，术中探查发现在肿瘤侵犯胰体尾或脾门，29例行全胃+胰体尾脾脏切除，7例行部分胃（近端胃）+胰体尾脾

脏切除；胃肠间质瘤11例，术中探查7例来源于胃，肿瘤与胰体尾脾脏关系密切，行部分胃+胰体尾脾脏切除，4例来源于脾曲结肠，肿瘤与胰体尾脾脏关系密切，行左半结肠+胰体尾脾脏切除；脾曲结肠癌9例，肿瘤与胰体尾脾脏关系密切，行左半结肠+胰体尾脾脏切除；胰腺囊腺癌13例，行胰体尾脾脏切除。胰体尾脾脏切除后，根据胰腺残端是否包埋缝扎横结肠系膜分为改良组与对照组。改良组用横结肠系膜包埋胰腺残端，其中，男21例，女14例，年龄35岁~ 82岁之间，平均61.3岁。行全胃+胰体尾脾脏切除16例，左半结肠+胰体尾脾脏切除5例，部分胃+胰体尾脾脏切除8例,胰体尾+脾脏切除6例。对照组胰腺残端按照常规处理，未用横结肠系膜包埋胰腺残端，其中，男19例，女15例，年龄37岁~79岁之间，平均58.6岁。全胃+胰体尾脾脏切除13例，左半结肠+胰体尾脾脏切除8例，部分胃+胰体尾脾脏切除6例，胰体尾+脾脏切除7例。术后所有患者常规应用生长抑素一周，每天6mg持续泵入。所有患者均行胰体尾切除，术前无胰腺炎病史，胰腺质地较软，胰管无扩张，胰腺残端胰管均未作专一结扎，手术操作均由同一医师组完成。χ2=6.775

表1.患者的基本资料比较

1.2  手术方法：

改良组：胰体尾脾脏切除缝扎脾脏动静脉后，改良组应用“7”号丝线（或2个零的可吸收线），间断纵向缝合胰腺残端，针边距（针孔距胰腺断缘）约1.0cm,针距约5mm，尽可能打滑结3个，逐渐收紧，切勿有力过猛，避免切割胰腺组织。缝合完毕后，将距离最近的横结肠无大血管系膜区覆盖包裹胰腺残端，同样用均采用“7”号丝线（或2个零的可吸收线），间断纵向缝合胰腺残端，针边距约1.5cm,针距约3-5mm。胰腺两边缘横向各缝一针并打结，然后向对侧胰腺捆绕胰腺残端。如图1，图2。胰腺残端附近放置两根引流管。

图1 缝合后的胰腺端                                                                          图2结肠系膜保裹缝合胰腺残端

对照组：按照常规方法，胰体尾脾脏切除缝扎脾脏动静脉后，胰腺残端处理步骤同改良组胰腺残端未包埋结肠系膜前操作。余未作其它特殊处理。胰腺残端附近放置两根引流管。

1.3  胰瘘的诊断方法

1.3.1根据Bassi[5]等胰腺手术后胰漏诊断标准：术后3 d及以上．腹腔引流液淀粉酶测定值大于正常，血清淀粉酶测定值上限3倍；可分为3级：I级，仅有腹腔引流液淀粉酶升高，无相应症状和体征；Ⅱ级，腹腔引流液淀粉酶升高．伴有典型临床症状．并开始出现器官功能不全征兆，需使用抗生素、营养支持及腹腔引流；Ⅲ级．患者病情严重．出现败血症和器官功能障碍，甚至可导致死亡，常需手术干预。

本组手术患者在上述诊断标准的基础上将术后第3天腹腔引流液淀粉酶测定值大于正常血清淀粉酶测定值3倍诊断为胰瘘,同时引流管引流内容物性状为灰白色。

1.3.2 引流管引流内容物性状临床表现

     存在胰漏的引流管内容物，颜色通常为灰褐色，较稠，无异味，如同感染脓样液体，引流物实验室细菌培养无细菌生长。未存在胰漏的引流管内容物表现为淡黄色液体，清亮。

1.4  统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，两组样本均数比较用t检验，胰漏发生率等计数资料采用χ2 检验，以p<0.05< span="">为差异具有统计学意义。

2  结果

改良组胰腺残端处理平均手术操作时间为15.2±2.1min，对照组为13.2±3.2min，二者差异无统计学意义（p=0.018）；改良组发生0例胰瘘，术后引流管引流液为淡红色逐渐变为淡黄色，引流液化验淀粉酶均在正常范围，无一例出现胰漏。对照组9例患者术后术后引流管引流液为淡红色逐渐变为灰白色，高于正常血清淀粉酶测定值上限3倍，确认为胰瘘，二者差异有统计学意义（p=0.002）；改良组腹腔引流管淡黄色引流液每天少于20ml时，拔除引流管术后胰腺残端引流管放置时间平均为6.1±2.2天；对照组腹腔引流管灰白色引流液每天为少于20ml时，拔除引流管。对照组术后胰腺残端引流管放置时间平均为16.6 ±3.5天。其中2例对照组患者拔出后出现左上腹积液，患者出现左上腹疼痛，发热症状，再次在CT引导下行腹腔穿刺留置引流管引流，分别再次放置时间为8天和10天。两组比较差异有统计学意义（p=0.000）；改良组术后平均住院时间12.5±2.5天，对照组术后平均住院时间为21.5±3.5天，二者差异有统计学意义（p=0.000）

3  讨论： 

左上腹脏器相对比较集中，来源于不同组织的肿瘤很容易侵及胰腺脾脏。合并胰体尾脾脏切除是左上腹肿瘤联合脏器切除的主要组成部分。

胰体尾切除最大并发症是胰漏的发生，轻者表现为胰液持续渗出，迁延不愈，局部引流管持续有灰白样引流物，引流管难以拔除。重者出现局部疼痛，发热，出血，甚至重症胰腺炎的可能。胰漏的发生不仅增加了患者的机体痛苦，还增加患者的经济负担。

胰体尾切除发生胰漏的原因主要有：1.胰腺组织质脆，缺乏韧性，完整缝合性差。缝合胰腺组织时，容易出现缝线切割胰腺组织，胰腺组织的完整性容易遭到破坏，导致胰液渗出。2.胰管的难寻觅性。不少外科学者认为胰体尾切除后，最后找到主胰管并给以结扎预防胰漏，但事实上，如果胰腺体尾部胰管没有扩张，管径很细，术中很难找到主胰管，另一方面胰体尾部可能仅存在网状的3级小胰管，导致部分胰液渗出。3.胰腺创面外露，缺乏封闭性。胰腺组织切除后，无论缝合多么紧密，都难以杜绝胰液的外渗。

目前预防胰腺残端胰漏处理方法的不确定性。对胰腺残端的传统处理方法主要有手工缝合、闭合器闭合、生物胶蛋白封闭。手工缝合、闭合器闭合都不能完整封闭胰腺创面，难以封闭次级胰管，不能完全避免胰瘘发生。林海等通过胰体尾不同切除方式的比较发现，手工缝和胰腺残端与闭合器应用均有较高的胰漏率[6]。生物胶蛋白封闭胰腺残端也存在一定的不确定性，生物蛋白胶与胰腺组织亲和性如何？能否均匀涂到胰腺残端创面？术后多少天蛋白胶吸收？能耐受胰管胰液多大压力？临床报道生物胶蛋白封闭胰腺残端仍存在一定胰漏的几率[7]。曹宏等通过收集病案Meta分析也证实了无论行手工缝合、闭合器闭合胰腺断面，生物胶蛋白封闭，都难以避免胰漏的发生[8]。

    横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端预防胰漏的优点。目前临床所用各种方法最大的弊端就是不能封闭胰腺残端导致胰腺外渗。横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端恰好弥补例这一不足。胰腺残端缝扎后，再用横结肠无血管区系膜包裹胰腺残端，能使横结肠系膜紧贴于胰腺创面并粘连，抑制例胰液外渗。横结肠系膜被捆扎胰腺残端周围阻滞了胰腺残端任何有创面的胰液外渗。横结肠系膜虽然比较薄弱，但柔韧性抗拉力性强，缝线不易切割系膜组织也保护了胰腺组织。此外横结肠系膜有生命力，不会因为缝扎而坏死脱落，效果肯定。改良组35例患者利用横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端预防胰漏无一例胰漏，无结肠功能障碍者。相比对照组，出现例9例胰漏。

  横结肠无血管区系膜包裹并缝扎胰腺残端预防胰漏方法操作简单，横结肠系膜取材容易，不需要特殊游离，不影响手术时间。两组的胰腺残端处理时间无明显统计学差别。利用横结肠系膜后未影响结肠功能，观察组35例患者无一例出现结肠功能障碍者。国外也有学者类似做法取得明显效果，Walters等[9]把带蒂的镰状韧带覆盖并周定于胰腺残端断面上．对23例胰腺远端切除术病人进行了回顾性研究，仅2例(8．7％)出现胰漏，无腹腔脓肿等其他并发症发生，有效地降低了胰漏发生率。带蒂大网膜作为体内生物膜预防修补各种吻合口漏具有明显的优势[8-12]，国内学者通过动物实验将大网膜包绕胰腺残端预防胰漏，也能有效预防胰腺残端漏[13]，但对于大网膜同时切除的患者如胰体尾合并全胃及远端胃切除的患者，则无法行大网膜包绕胰腺残端，横结肠系膜包绕胰腺残端不失为良好的选择。

 综上所述，  采用横结肠系膜包裹捆扎胰腺残端明显降低了胰瘘的发生率，缩短了住院时间；该方法效果肯定，手术操作相对简单，不增加任何手术风险，值得临床推广及应用。