经膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路行保留肛门的后盆腔脏器切除河南省肿瘤医院普外科王刚成

                   河南省肿瘤医院普外科  王刚成

1.

适应征为：⑴.肿瘤侵犯宫颈子宫及直肠。⑵.肿瘤下缘距肛门6.0cm以上，切除内容为全子宫及部分直肠，保留了肛门。阴道指诊：所有患者肿瘤距阴道外口6cm以上，阴道前壁正常，阴道后壁受侵，粘膜活动性差。直肠指诊：距齿状线6cm以上可触及肿瘤下缘，肿瘤固定活动性差。盆腔CT提示：肿瘤远处脏器无转移，肿瘤未侵及盆壁及骶骨。

2.手术方法：

    ⑴取截石位，麻醉成功后再次行直肠指诊或直肠阴道双合诊，了解肿瘤距肛门齿状线、距阴道外口的距离，判断直肠阴道切除范围，了解肿瘤与阴道前壁宫颈的关系，以便进一步确定肿瘤是否侵犯膀胱三角。如果肿瘤侵及侵润阴道前壁，距阴道外口较近，膀胱三角区可能受侵，仅行后盆腔脏器切除术，达不到肿瘤根治目的。

⑵骶正中入路游离直肠骶前间隙：开腹探查完毕决定行后盆脏器切除，游离打开乙状结肠、直肠两侧腹膜，断直肠系膜血管，距肿瘤至少10cm用切割闭合器断直肠（肿瘤如为直肠癌，应从肠系膜下动脉根部离断，切除整个直肠系膜），将直肠远端提起，显露骶前间隙，沿骶中线锐性分离直肠脏层腹膜与壁层腹膜之间间隙，游离至肿瘤下缘预切除点。

⑶膀胱阴道间隙正中入路游离膀胱阴道间隔。断两侧子宫园韧带及部分阔韧带到宫颈宫旁组织，提起双侧子宫园韧带，将子宫宫体提起，打开膀胱宫颈间腹膜，沿膀胱阴道间隙游离，直至肿瘤下缘预切除点。

⑷断阴道前后壁，逆行倒施分离宫旁组织及输尿管。沿膀胱阴道间隙将膀胱后壁推至阴道预切除点后，将膀胱后壁谨慎拉开，肿瘤下缘至少2cm断阴道前后壁，将已断过阴道的宫体、直肠及肿瘤整体向上提起，两侧宫旁组织及子宫动脉由疏松状态被拉伸，输尿管下端生理解剖走形不仅完全显露充分，输尿管与宫体因为拉伸具有一定距离，断双侧的子宫动脉及宫旁组织，将两侧输尿管分离保护。

⑸游离直肠侧韧带，断直肠肠管。阴道离断及宫旁组织游离后，整个预切除标本被拉起，锐性分离直肠侧韧带，肿瘤下缘至少2cm断直肠。

3.讨论

后盆脏器整体切除的瓶颈。输尿管损伤是盆腔肿瘤手术常见并发症[1-2]。医源性输尿管损伤多源于盆腔肿瘤对输尿管的挤压，组织粘连导致局部解剖结构改变，输尿管暴露不明显所致[3-5]。输尿管子宫动脉交叉处及跨髂外血管段是输尿管容易损部位[7]。因此，子宫宫颈直肠间隙受肿瘤侵润，导致子宫、直肠无法单独分离切除，由于肿瘤挤压，局部粘连双侧输尿管与子宫动脉交叉处，跨髂外血管处宫旁组织及直肠侧韧带均不易暴露，无论是妇产科医师还是普外科医师，由于解剖结构的变化，切除程序的改变，往往担心切除过程中伤及输尿管或盆壁血管，为了能达到R0切除效果，很多术者处理输尿管及宫旁组织时，总是小心翼翼，如履薄冰。甚至可能因为担心损伤输尿管或盆壁血管，过度保守，出现宫旁组织、直肠侧韧带切缘不净。笔者利用膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路方法比较容易地分解了肿瘤与输尿管、宫旁组织的关系。

膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路双中线入路的机理。⑴.后盆腔组织及器官的特点。①.腹膜反折以下直肠肠管具有可拉伸性。当腹膜反折下肠管周围韧带游离后，肠管可以拉伸至少3～4cm。②.阴道及宫颈的拉伸受限性。阴道与宫颈与直肠组织特性截然相反，不具有拉伸性，反而因为阴道的牵拉下坠导致肿瘤整体不能提起。③.宫旁组织及直肠韧带的迂曲及松软性。宫旁软组织、子宫动脉、直肠侧韧带软组织均比较松软，具有一定的可拉伸性。④.双侧输尿管位置的相对固定性。输尿管与子宫动脉处于十字交叉状态。当宫旁组织及子宫动脉拉伸时，输尿管位置基本不变。⑵. 改变了以往先离断宫旁组织及子宫动脉，后断阴道壁的子宫切除程序。沿膀胱阴道间隙将膀胱壁推到正常阴道组织后，本方法是先离断阴道前后壁而不是先离断宫旁组织及子宫动脉，先离断阴道前后壁后整个后盆脏器及肿瘤像断了主树根的大树一样被从盆腔拔起。同时宫旁组织、子宫动脉及直肠侧韧带被拉伸，双侧输尿管与子宫动脉的关系、肿瘤与盆壁的关系显露清楚无比。很轻松处理输尿管、子宫动脉、及肿瘤与盆壁的关系。

膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路双中线入路的优点。⑴.缩短了手术时间。后盆脏器整体切除的瓶颈就是输尿管及宫旁组织的处理，如果该区域能轻松处理，可缩短大量手术时间。本案26例患者，利用该方法行后盆脏器切除，中位手术时间为120 min；⑵.避免输尿管的损伤。利用该方法将后盆脏器及组织掀起后，输尿管与子宫动脉、肿瘤的间隙明显增宽，减少了损伤输尿管的机率。本组26例患者输尿管均无损伤，有3例因为输尿管肿瘤较近，输尿管游离裸露较长担心缺血坏死，放置输尿管支架管。⑶.降低了宫旁组织切缘阳性的几率。本案26例患者盆壁组织侧切缘及阴道直肠切缘均为阴性。⑷.符合无瘤操作原则，利于患者预后。该方法避免了将后盆脏器肢解分别切除的局面，减少了肿瘤播撒转移的几率，理论上，有益于患者的预后。本组病例均为肿瘤整体切除，但26例患者为不同类别的肿瘤患者，样本例数较少，对患者的预后不能给与对照比较。临床资料表明，直肠肿瘤、卵巢肿瘤、间质瘤等实体肿瘤联合多脏器完整切除是延长生命的关键[8-11]。⑸.简捷了手术操作过程。该方法容易理解，操作简单，容易推广应用。

膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路双中线入路需要注意的问题。⑴.膀胱阴道间隙一定要分离充分，避免损伤膀胱后壁。⑵.阴道切缘与直肠切缘可能因肿瘤的侵润程度不在同一断面，注意切缘距肿瘤的距离。

 综上所述，对于女性盆腔恶性肿瘤患者，如果肿瘤位于阴道直肠间隙，肿瘤下缘距肛门6.0cm以上，患者有保肛愿望，经膀胱阴道间隙及骶前间隙双中线入路方法可以整体切除肿瘤，不仅避免了分解肿瘤分别切除全子宫及直肠，容易导致肿瘤种植播散的风险，更重要的是该方法处理输尿管及宫旁组织更加简捷，降低了手术难度。

特殊病例：肿瘤将膀胱排挤压缩移位，子宫被肿瘤包绕、直肠受肿瘤侵犯。肿瘤、膀胱、子宫、直肠融为一体，固定。