快速康复理念在胃癌围手术期中的应用

赵玉洲 韩广森

 (河南省肿瘤医院普外科, 郑州 450003)

《临床消化病杂志》2011年23卷第1期河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

 [摘要] 目的：研究快速康复外科理念（fast track surgery, FTS）在胃癌围手术期治疗中的安全性和有效性。方法：选择120例同期住院胃癌手术患者随机分为FTS（观察组）和传统方法治疗组（对照组），比较两组患者的手术及术后恢复相关评价指标。结果：FTS组与对照组相比在手术时间(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m、术中出血量(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml等手术相关指标和术后首次排气时间(29.05±7.33:63.53±22.10,P=0.000)h、首次排便时间(44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、肠内营养并发症发生率(8.33%:31.67%,P=0.001)、住院时间(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d等术后恢复相关指标方面的差异均有统计学意义。结论：运用FTS理念可明显加速胃癌患者术后康复进程，在胃癌围手术期中的应用是安全可行的。

[关键词] 胃癌，快速康复外科

Clinical study of fast track surgery in gastric cancer patients

ZHAO Yuzhou HAN Guangsen

(Department of General Surgery. Henan tumor hospital,Zhengzhou 450003)

Abstract:　Objective: The study on therapeutic efficiency and safety between fast track surgery (FTS) programme and regular programme was carried out in gastric cancer patients. Methods: 120 gastric cancer patients were selected, 60 cases treated with conventional therapy as control group and 60 cases treated with fast track surgery programme. operation related indicators and postoperative indicators were compared between the 2 groups. Results: There was a significant difference between the two group in operation time(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m, in-operation bleeding(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml, first flatus time (44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、enteral nutrition complications (8.33%:31.67%,P=0.001)、hospital stay(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d etc. Conclusion: FTS treatment can accelerated postoperative rehabilitation and elevate clinical efficiency in gastric cancer patients.

Key words：gastric cancer，fast track surgery

近年来随着国内外对患者围手术期病理生理研究的深入，外科治疗理念正不断发生改变，很多新的治疗理念及治疗措施被外科临床所采用。目前针对快速康复理念（fast track surgery, FTS）研究最多的是结直肠癌领域[1, 2]，同时也被整形外科、心脏血管外科、胸外科、妇产科等所广泛接受[3][4]。但针对胃癌围手术期的快速康复理念临床应用，国内外尚未有大量研究，本研究旨在探讨快速康复理念在胃癌围手术期应用的安全性和有效性。

1.研究资料与方法

1.1 一般资料 将2007年5月-2009年5月在河南省肿瘤医院符合入选条件的120例需限期手术胃癌患者随机分为FTS和对照组，每组各60例。研究对象入选标准：年龄＜80岁，非术前合并梗阻、出血或穿孔需急诊手术治疗者，术前未有严重营养不良，无心肺疾患、糖尿病及肝肾疾患等合并症者。2组患者的一般资料差异无统计学意义（表1）。

表1  2组患者一般资料比较

项目

FTS组

对照组

年龄

56.2±17.2

57.3±16.8

性别（男/女）

38/22

41/19

TNM分期

I期

6

8

II期

35

30

III期

19

22

手术方式

全胃切除食管空场吻合

42

39

远端切除毕I式吻合

6

7

远端切除毕II式吻合

12

14

1.2治疗方法

FTS组：术前积极心理辅导；不进行肠道准备；术前3天进行吹气球肺功能锻炼，每天2小时（每天6次，每次20分钟）；术前1天正常进食，术前6h和2h分别口服600ml和300ml无渣流食；术前不用麻醉前给药；术中采用全麻联合硬膜外麻醉；注意术中保温并给予输注液体加温；手术采用剑突至脐小切口，术中使用美国威利Valleylab FROCETRIADTM能量平台进行组织游离、血管解剖及淋巴结清扫；术中在食管空肠或胃肠吻合口附近置引流管1根；术后限制输液每日在2000-2500ml，并根据肠内营养剂量酌减静脉液体；不应用静脉镇痛泵；留置尿管于术后6小时拔除；术后6小时开始经营养管给予达立通颗粒6克/次， 3次/天；术后第1天开始下床活动，以后每天增加0.5-1h；术后第3日拔除鼻胃减压管；静脉补液和肠内营养均使用加热器，术后第一天给予鼻饲糖盐水300ml，如耐受良好第2天开始改为百普力500ml经营养管24h持续泵入，以后继续增加肠内营养剂量，至每日2000ml后停用静脉液体；术后引流液性质无异常并连续2日引流量不足50ml时拔除腹腔引流管；术后第7天行泛影葡胺上消化道造影，如无异常拔除营养管并开始经口进食，酌情出院。

对照组：行一般术前宣教；常规行肠道准备；术前12小时禁食，6小时禁水；根据麻醉师建议使用鲁米那等麻前药物；术中采用全麻；常温状态下手术及输注液体；采用剑突至脐下2cm常规切口开腹手术；使用美国威利Valleylab　Force2普通电刀游离，丝线结扎各血管；术中左侧经肝十二指肠韧带下方至吻合口及右侧脾门、脾窝各置引流管1根；术后补液每日3500ml左右；常规使用静脉镇痛泵；术后留置尿管3日；随患者意愿活动；腹腔引流管拔除指征同FTS组；留置鼻胃管7天；肛门排气排便后开始自营养管给予肠内营养，1周后上消化道造影明确未有吻合口漏后开始经口进食，经口进食3天如无异常再拔除营养管，随患者意愿出院。

1.3观察指标 1.手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后第3天C反应蛋白水平、术后腹腔管引流总量、引流管拔除时间等。2.术后恢复相关指标：首次排气时间、首次排便时间、静脉输液天数、肠内营养并发症发生率、术后并发症（消化道出血，切口感染、裂开，吻合口漏，胆瘘，胰瘘，乳糜瘘等）发生率，住院时间，住院费用住院，术后2周体重减轻量。

1.4出院标准 体温血象正常，无须静脉补液，能够经受经口进食而不产生腹胀、恶心、呕吐等情况。患者自觉一般情况良好，愿意出院。

1.5随访方案 患者出院后每2天电话联系主治医师1次了解情况。10日内将患者召回医院，讨论病理结果，安排辅助治疗方案。

1.6资料统计 采用SPSS 13.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1手术相关指标：FTS组的手术时间，术中出血量， 术后第三天CRP，术后腹腔引流总量，及引流管拔除时间差异均有统计学意义（表2）。

2.2术后恢复相关指标：FTS组与对照组首次排气、排便时间提前，静脉输液天数、肠内营养并发症发生率、术后2周体重减低等差异有显著性。而术后并发症发生率和住院费用差异无统计学意义（表3）。

表2FTS组和对照组手术相关指标比较

指标

FTS组

对照组

P值

手术时间（m）

73.02±10.94

100.12±8.00

0.001

术中出血量（ml）

160.17±10.28

441.75±25.55

0.000

术后第三天CRP蛋白水平（mg）

22.15±3.68

39.75±9.80

0.000

术后腹腔管引流总量（ml）

585.67±299.97

1568.50±758.04

0.000

引流管拔除时间（d）

4.58±1.71

8.02±2.84

0.000

表3FTS组和对照组术后恢复相关指标比较

指标

FTS组

对照组

P值

首次排气时间（h）

 29.05±7.33

63.53±22.10

0.000

首次排便时间（h）

44.33±6.59

143.43±29.08

0.000

肠内营养并发症发生率

8.33%

31.67%

0.001

术后并发症发生率

13.3%

20%

0.327

术后输液天数（d）

6.18±1.00

10.10±2.10

0.000

术后住院时间（d）

9.97±1.12

12.65±2.08

0.000

住院费用（万元）

39293.33±2167.70

38774.83±2265.50

0.558

术后2周体重减低（Kg）

3.27±1.58

4.83±2.82

0.013

3.讨论

FTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。该理念最早在1999年被丹麦的Kehlet等提出并倡导，2001年欧洲五国率先成立了“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after surgery，ERAS）合作组。2005年统一的ERAS方案由欧洲临床营养和代谢委员会提出。目前FTS理念在许多欧美国家受到推崇，国内也开始关注FTS在临床中的应用[5]。

自FTS在结直肠癌的研究得到成功应用后，该理念迅速被许多外科领域所接受，包括食管癌、心脏血管疾病、妇科疾病等[6]。在减少患者紧张情绪，降低手术并发症，缩短住院时间等方面FTS均显示出显著的效果[7]。本研究将FTS理念与我省的医疗实际情况和祖国传统医学相结合，并针对胃癌手术特殊性制定了适合我省胃癌患者具体情况的FTS方案与传统治疗方案进行对照性研究。结果显示FTS组不仅有效的缩短手术时间、减少手术创伤、使患者术后排气、排便提前，降低肠内营养相关并发症，也同时缩短术后住院时间，取得了很好的临床效果。

经典的FTS理念强调在胃肠术中不留置鼻胃管，或术后尽早将其拔除，以减少长期留置鼻胃管导致的肺部相关并发症[6, 8]。但没有提及术前患者肺功能锻炼，我们考虑到上腹部手术易对胸腔产生影响，尤其是胃癌术后患者腹式呼吸受限，易出现因咳嗽、咳痰不利而导致肺部感染等情况。本研究在该理念基础上增加了术前肺功能锻炼，不仅有助于提高患者肺功能，更有助于缓解患者术后对咳嗽咳痰的恐惧心理，从而降低肺部并发症的发生。

为减少手术创伤，FTS组选择脐上小切口进腹亦符合快速康复理念，已有文献报道，小切口可显著减少手术创伤、缩短患者术后恢复时间[9]。同时借助Valleylab FROCETRIADTM能量平台中Valley模式（智能模式）和结扎速（Ligasure）灵活行手术操作，使手术具有相对微创和便捷迅速的双重优点。能量平台中的Valley模式将传统的切割和凝血两大功能结合至1个电刀头，根据切割速度不同而自动在切割与凝血之间转换，不仅方便了手术操作，更有效的减少手术渗出。Ligasure在胃癌根治手术中完全可以满足包括胃左动静脉在内的所有血管的闭合[10]。在本研究组中所有患者均采用Ligasure处理血管，无一例出现术后腹腔出血情况。同时Ligasure处理血管的时间常可短至数秒中，而传统钳夹、切断、结扎方法处理相应组织往往需耗费数倍时间。因此该操作方法可有效减少手术时间，进而缩短麻醉时间，在提高手术安全性同时减少由麻醉时间过长而导致心肺并发症和胃肠功能恢复时间延长。

虽然FTS理念中普遍认为减少术中引流管放置，并尽可能提早拔除有利于患者术后康复[11]。而目前胃癌手术标准仍是胃大部切除或全胃切除+D2淋巴结清扫术，由于术中广泛的淋巴脂肪组织切除、胰腺被膜剥离和组织创面暴露，使术后腹腔渗出、胰漏、乳糜漏等很难完全避免，术后有效的腹腔引流仍是十分必要的。在目前快速康复理念中，胃癌术中放置腹腔引流管仍是被推荐的[11, 12]。由于采用了更为先进的手术设备，大大减少了手术创面渗出，我们在FTS组仅放置1根腹腔管亦取得了较好的引流效果，同时减少了术后胰漏、乳糜漏的发生。

关于术中及术后输液量，传统治疗方法是在手术当天输液3500-5000ml，以后每日输液2500-3500ml，易导致患者术后组织水肿。近来研究表明，术后适量减少液体输入不仅有助于减少术后并发症的发生，且更有利于患者术后恢复。FTS方案强调根据患者具体情况适量减少静脉液体，并在处理硬膜外麻醉导致的由于血管扩张而引起血压下降时建议使用血管活性药物而非大量补液。

国内有研究资料表明，术后吻合口漏并发症发生率在1-6.5%之间[13]，且往往在术后7-9天出现[12]。其发生除与吻合技术、吻合口附近组织的血运等有关，也与患者的营养状况有关[13]。胃癌术后应用鼻肠管进行早期营养治疗已被认为是改善患者营养状况的有效治疗手段，同时肠内营养也有助于减少静脉补液，减轻心肺负荷。我们在术后第二天即开始使用糖盐液进行试验性肠内营养，为监测反流等情况我们在常规在糖盐液中加入美兰。通过对比研究FTS组仅有２例发生轻微返流，而对照组返流率高达30%。

针对肠内营养并发症，有资料显示即使利用肠内营养泵配合商品化的肠内营养制剂，仍有不少患者对早期肠内营养不能耐受，如何提高患者对肠内营养的耐受也是目前重要方面之一[14]。Braga M等报道早期肠内营养不良反应发生率高达35.7%[15]。在本研究中对照组的发生率为31.67%明显高于FTS组（8.33%）。FTS组在术后鼓励下床活动的同时，使用达立通颗粒18g每天分三次使用，不仅有助于患者胃肠功能的早期恢复，更有助于减少患者术后肠内营养不良反应发生。达立通颗粒为柴胡、枳实、木香等药物的提取物，能够有效促胃排空和小肠运动，可有效治疗术后胃肠道麻痹、胃轻瘫等情况[16]。该药物易溶于水，不易产生沉淀物。术后早期经营养管给药不仅有助于患者胃肠功能恢复，不易堵塞营养管，观察组60例患者共进行该药物注射约1800人次，无一例发生因该药物使用而导致营养管堵塞。笔者所在医院曾观察到因经营养管注射易沉淀药物堵塞营养管，导致肠内营养无法进行，国内也有经管饲药物颗粒过大导致营养管堵塞报道[17]。

相对于我国而言，西方国家医疗疗资源相对丰富，交通较为便利，使患者便于来往于家庭和医院之间。而本省很多农村患者远离交通干线，同时缺乏有效的交通工具，一些患者到达医院往往需要数小时的路程。加之缺乏必要的私人和社区医生协助，一旦出现异常情况患者很难在家自行解决，即使前往当地卫生院就诊也往往不能有效处理所有可能的术后并发症。关于FTS中在术后几天内允许患者出院，7-10日内再将患者召回的做法目前尚不能在我省全面展开。对比国内其它大型医院关于胃癌患者FTS研究的结果：术后住院时间为6.6±3.0天[13]，与结直肠癌术后住院时间6.7±3.5天相当[18]，我们制定的出院标准与之尚有一定差距。但即便如此，本组研究中接受FTS理念治疗的患者出院时间也较对照组显著提前。

综上所述，FTS理念用于胃癌围手术期治疗效果较好。但本研究仍是在对胃癌综合治疗的初步探索，仍有一些治疗措施有待于改进，以更好的促进胃癌患者康复。

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