肝门部胆管癌以局部浸润为主，因其位置特殊及肝门部的解剖关系，极易侵犯肝实质和肝门部血管神经，手术切除率低，预后差。近年来随着外科技术的成熟，联合肝叶切除逐渐应用于肝门部胆管癌的治疗，使肝门部胆管的切除率得到较为明显提高[1-3]。本文通过总结河南省肿瘤医院自2005年6月至2008年10月以来同一手术组收治的67例肝门胆管癌切除病例的临床和随访资料, 探讨肝叶切除在肝门部胆管癌治疗中的临床价值。河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学

资料与方法

1．一般资料　

2005年6月至2008年10月作者所在手术组对67例肝门部胆管癌患者行手术切除治疗。男41例, 女26例。年龄47~81岁, 平均63.6岁。 术前血清总胆红素73.8~643.6μmol/L, 平均321.2μmol/L。 临床表现主要为全身皮肤巩膜黄染、上腹部隐痛不适、腹胀、纳差、体重减轻等。 术前常规行B超、CT或MRI检查，均未行PTCD及内镜置管减黄。

2．手术方法　

肝门部胆管癌的可切除性判断和手术方式的选择主要取决于手术探查的情况。必须进行解剖性探查，该操作有两个关键性的步骤:一是对肝门板的解剖分离; 二是横断胆总管, 牵引向上分离至肝门, 探查肿瘤有无血管侵犯及其程度与范围。必要时, 可将肝方叶切除, 显露肝门部, 以方便找到肿瘤上方扩张的一、二级胆管, 并以细针穿刺证实。

基本术式包括肝外胆管, 胆囊切除, 肝十二脂肠韧带上血管骨骼化及广泛切除肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪和神经组织清扫（图1）、胆肠吻合。根据胆管肿瘤的范围和术前肝脏的功能储备来决定是否切肝, 术中肝脏切除可根据具体情况个体化处理, 大体可根据Bismuth分型施行,Ⅰ型行基本术式根治性切除, Ⅱ型附根据情况加肝方叶部分切除; Ⅲa型肝门部胆管癌附加患侧右半肝切除及尾状叶切除（（图2）；Ⅲb型肝门部胆管癌附加患侧左半肝切除术及尾状叶切除（图3）；部分IV型胆管癌视肝门部胆管受侵犯情况附加一侧半肝及尾状叶切除。将肝门部胆管整型后, 与空肠作Roux-en-Y吻合（图4）。如肿瘤侵犯胆总管下段则合并胰头十二指肠切除。如果单纯侵犯肝动脉, 直接行肝动脉切除, 一般不予重建; 如果门静脉和肝动脉同时受侵犯, 先切除肝动脉, 根据门静脉侵犯情况可分别行门静脉楔形切除术、节段性切除术, 并进行修补或重建。根据是否附加肝叶切除，分为联合肝切除组和为未联合肝切除组。

图1 胆管切除，肝十二指肠骨骼花清扫            图2 联合有右半肝切除和尾状叶切除，钳夹部位为左侧胆管

图3 联合有右半肝切除和尾状叶切             图4 胆管整型后与空肠作Roux-en-Y

除，钳夹部位为右侧胆管                         吻合

3．随访及统计分析

预后观察起始点为手术当日，及时记录术后并发症及转归情况。病人出现后采用电话或门诊随访。采用SPSS 12.0软件Kaplan-Meier计算累积生存率。生存数据的比较采用Log-rank检验，P<< span="">0.05为显著性差异。

结    果

1．肝门部胆管癌Bismuth分型及手术方式（表1） 

手术方式根据术中探查情况和Bismuth临床分型实施，38例行联合肝切除和29例未联合肝切除，联合胰十二指肠切除1例; 根据血管受侵情况，行联合肝动脉切除者51例。门静脉楔形切除直接修补3例，门静脉节段切除2例，其中直接吻合1例，自体大隐静脉移植1例。

表1 肝门部胆管癌Bismuth分型及手术方式

Bismuth分型   Ⅰ型    Ⅱ型      Ⅲa型    Ⅲb型      IV型

切肝组       0      8（3）#    4（1）#    7（5#）   19（13）#

未切肝组     3      4        0       0         22

总数         3      12       4       7         41

   # 括号内为附加尾状叶切除的例数

2．病理类型及切缘情况

本组病理证实均为胆管癌，其中腺癌61例、乳头状腺癌1例、腺鳞癌2例、鳞癌2例,未分化癌1例。肿瘤根治程度根据胆管切缘结果分为R0根治（胆管切缘阴性）、R1根治（肉眼切缘阴性，病理阳性）、R2根治（肉眼切缘阳性）。肝切除组获R0根治21例， R1~R2根治17例, R0根治率55.3%；未行肝切除组获R0根治10例， R1~R2根治19例, R0根治率34.5%。R0根治率两组间有差异（P＜0.05）。

3．术后后并发症

肝切除组有15例出现并发症, 发生率39.5%,  其中胸腔积液4例, 切口感染1例, 上消化道出血1例, 胆漏4例, 肝创面出血1里, 膈下积液感染2例, 肺部感染1例, 肝肾功能衰竭死亡1例。未切肝组4例出现并发症，发生率为13.8％，胆漏３例，胆道出血１例。两组之间的并发症发生率有显著差异（P＜0.01）。

2.4 随访情况

共随访有效58例,　总随访率86.6%。全组病人1、3、5年累积生存率以Kaplan-Meier计算分别为76.7%、41.4%、20.7%。 全组R0根治31例，其1、3、5年累积生存率分别为89.3%、53.6%和32.1%，R1~R2根治组1、3、5年累积生存率分别为69.7%、30%和10%，两组间术后生存率差异显著（P＜0.05，图5）。肝切除组1、3、5年累积生存率分别为81.8%、48.5%和24.2%，未肝切除组1、3、5年累积生存率分别为75%、32%和16%，肝切除组与未肝切除组的术后生存率时间差异有无统计学意义（P＜0.05，图6）。

图5 R0 与R1~R2根治组的生存曲线              图6 肝切组与未肝切组的生存曲线

讨   论

1．肝切除在肝门部胆管癌根治术中的必要性

肝门部胆管癌根治性切除术是现阶段提高病人远期存活率的关键。由于其特殊的解剖位置, 且具有独特的生物学行为, 肝门部胆管癌多沿胆管黏膜下侵犯近侧胆管及肝内胆管, 且易于侵犯肝门周围肝实质, 并可经过胆管周围淋巴向肝内转移,有50% ~100%的病例需要部分肝切除[4-6]。Giuliante[7]等报道149例肝门胆管癌，43例完成肿瘤切除，其中联合肝叶切除40例，占切除组的93%，R0根治根治率为77%。黄志强[8]认为, 肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤。

在肝门部胆管癌的治疗中, 首先应争取切缘的阴性, 包括术中的切缘冰冻病理检查, 切缘阴性(R0)治疗效果明显比姑息性切除(R1~R2)好。在Bismuth分型较高的肝门部胆管癌仅行肝外胆管切除有时无法达到R0根治, 附加肝叶切除，可提高根治性切除率。一组肝门部胆管癌切除79例报告显示, 切缘组织学阴性者的1、3、5年存活率分别为90.4%、52%、39.9%, 而阳性者则为87.1%、24.2%、6%, 说明切缘阴性明显影响预后[9]。本研究中肝切除组R0根治率55.3%, 未行肝切除组获R0根治率34.5%, 肝切除组R0根治率明显高于未切肝组；全部R0根治31例，其1、3、5年累积生存率分别为83.4%、51.2%和22.3%，与R1~R2根治病人术后生存率差异显著。因此，对于BismuthⅢ或Ⅳ型病例, 首先宜选择附加肝切除的肝门部胆管癌切除, 而拟行根治性手术时不宜选择局部切除。要提高肝门部胆管癌的长期存活率, 必须扩大手术范围以增加手术的彻底性, 似乎已是不可争辩的事实[10,11]。此外, 已有证明切缘阴性与肝切除量呈平行关系[12]，联合肝叶切除不仅能提高R0根治切除率，同时可提高无瘤生存期和减少肝脏转移瘤的发生[1,13]。

左、右尾叶胆管均直接开口于左、右肝管及肝总管三管汇合处，肝门部胆管癌多达31%~98%的侵及尾状叶, 此处亦为复发的常见部位[4] 。故多数学者认为手术联合尾状叶切除是必要的, 并由此取得了较好的临床疗效。 Gazzaniga等[14]报道联合尾状叶切除病人5年存活率为25%,而未施行者5年存活率为0。

2.肿瘤可切除性的评估

对肝门部胆管癌可切除性的判断是手术治疗成功与否的的关键, 术前精确的影像学评估十分重要。B超可作为首选，对肝门部胆管癌进行Bismuth分型符合率达71%~92%, 可为术前评估提供依据；CT可以判断肿瘤在肝脏侵犯的具体位置及大小，伴有门静脉侵犯的情况。 术前行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查, 对肝门部胆管癌定位准确率100%, 识别肿瘤范围正确率89%, 诊断正确率在75%~91%，根据成像对肝门部胆管癌按分型进行术前分型, 符合率高达97%, 对术式和治疗方案的选择都有重要的指导价值[15]。 

鉴于术前影像结果客观存在局限性以及对检查结果的解读存在差异, 术中全面细致的探查，对肿瘤的浸润范围、肝脏淤胆硬化程度、血管浸润部分和范围、有无转移应做出准确评判，方能确定安全合理的手术切除范围[16]。 

3.血管受侵的处理

血管受侵是肝门部胆管癌肿瘤肝内浸润扩散的征兆，尤其门静脉侵犯是肝门部胆管癌不可切除的主要原因之一[17] 。Hemming等[18]复习了60例肝门部胆管癌合并门静脉切除病例, 门静脉切除组手术死亡率(4%)与未切除组手术死亡率(12%)相当, 而切缘阴性率达到80%, 故认为门静脉切除对于肝门部胆管癌根治术是安全可行的。

我们认为术前影像检查发现门静脉受浸润，而术中发现门静脉可以与肿瘤分离也不实施门静脉切除术。相反，即使术前检查未发现门静脉受浸润，而术中不能与肿瘤分离，也应行门静脉切除术。处理受累血管时，先充分分离出受累血管的近端与远端，明确受累处血管的长度，决定行楔形切除或节段性切除，必要时行补片或血管移植[19]。门静脉重建时应注意: 吻合时一般采用5-0或6-0 prolene无损伤血管缝线, 连续缝合或间断缝合均可, 阻断门静脉的时间不宜过长, 应力争25min左右完成; 楔形切除吻合后应保证门静脉周径不小于原周径的1/3；节段吻合时吻合口不应有张力。肝动脉受侵切除时，只要保留侧门静脉血供良好，我们一般不主张重建[20,21]。

4.重视围手术期处理

肝门部胆管癌多因阻塞性黄疸导致一系列病理生理改变, 尤其是附加肝脏切除增加了手术创伤, 风险大, 手术并发症显著高于未切肝组。本研究中肝切除组有15例出现并发症, 发生率39.5%, 其中1例因肝肾功能衰竭死亡, 明显高于未切肝组（13.8％）。积极正确的围手术期处理和娴熟的手术技术是减少术后并发症, 降低手术死亡率的关键[22]。围手术期处理包括纠正低蛋白血症和电解质紊乱、重视肝肾功能维护、预防和治疗感染、加强营养支持、减少手术出血和手术时间等。