原发性肝癌合并胆管癌栓较为少见，在尸解和手术标本中胆管癌栓约占2%~9%[1, 2]; 以往多被认为是晚期, 持消极治疗态度。近年来研究认为，此类患者采取积极外科治疗后，可以明显缓解症状，延长生存期[3,4]。我院于2006年6月至2008年12月收治16例原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，全部行外科治疗，取得较好的疗效。现报道如下。河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学

1临床资料

1.1一般资料

本组男11例，女5例，年龄31～72（平均53）岁，病程15d～11个月。临床表现为腹痛、腹胀、纳差、消瘦、皮肤搔痒、乏力、大便陶土色等，合并梗阻性黄疸11例。既往有乙肝病史14例，丙肝病史1例；术前影像学提示15例伴有不同程度的肝硬化。血清总胆红素12～531（平均为347.3）μmol/L，AFP阳性13例（81.3%），其中>500ng/mL 9例（56.3%）；HBsAg阳性者8例（50%），HCVAb 阳性者1例。

 1.2 影像学检查:

    术前行超声、CT、MRI或胆道成像等影像学检查。HCC合并胆管癌栓影像学特征为: 胆管扩张程度轻、扩张胆管受推压, 管壁增厚或强化少见, 扩张胆管常位于肝脏原发肿瘤旁, 胆管内存在回声团; 肝脏原发肿瘤主要表现为造影剂“快进快出”的强化方式[5]。

1.3 原发肿瘤和癌栓位置

原发肿瘤直径1.8~325px, 2例为多结节癌灶，14例为单个病灶，癌栓位于右肝管4例，胆总管3例, 左肝管延伸至肝(胆)总管5例,右肝管延伸至肝(胆)总管4例，合并门静脉右支癌栓1例。 按Satoh分型[2]：I型4例,  II型9例，III型3例。

其中1例为肝癌行左半肝切除术后10月出现黄疸，行超声及CT发现胆总管内肿物，肝脏未发现病灶(图1，图2) ；1例因胆管栓子致梗阻性黄疸在外院曾行胆总管探查取栓术，未发现肝脏占位，1年后再次出现黄疸，行CT发现肝内外胆管扩张、肝前叶占位(图3，图4)，行右半肝切除加胆总管取栓术；1例术前未发现肝内肿瘤, 仅表现为胆总管腔内低密度肿物所致梗阻性黄疸, 术中分别取出3 cm的胆总管癌栓（表1）。

1.4外科治疗方式

16例病人均行外科手术治疗，其中左半肝切除+胆总管切开取栓2例，右半肝切除+胆总管取栓3例，肝段切除+胆总管取栓4例，左半肝及肝门部胆管切除+胆肠吻合1例，肝中叶切除+胆总、管取栓+门静脉取栓1例，扩大左半肝+左肝管取栓1例，右半肝切除+右肝管切除取栓1例，肝Ⅴ、Ⅵ段切除+断面取栓术1例，胆总管取栓2例（其中1例未发现肝脏原发灶，行病例证实为肝细胞性癌栓；另一例行肝癌左半肝切除10月后，发现胆总管内肿物，行肝细胞性癌栓取出术）。癌栓呈综褐色鱼肉状或与陈旧性血栓混合而成，质软易碎，多数与胆管壁无紧密粘连，易取出，胆管壁光滑；有2例术中发现癌栓与胆管壁粘连严重，取之不净，连同受侵胆管壁一并切除（表1）。

2.结果

本组病例均接受外科治疗后肝功能逐渐恢复正常或接近正常；其中发生胆漏1例，持续负压引流34d后拔出引流管；无其他严重并发症发生，无围手术期死亡。术后病理为肝细胞性肝癌15例合并有不同程度的肝硬化。

本组16例患者均得到随访，平均生存时间23.6（4~63）个月，现存活6例，最长的已存活时间为5年余。1例术后8个月发现肝内多发转移，后行肝动脉栓塞化疗；另一例术后1年发现双肺多发转移，后经随访均证实死亡。

3.讨论

本病兼有肝癌和胆道梗阻的临床表现[6]，常常首发黄疸或胆道感染症状，掩盖肝癌的纳差、乏力、消瘦等症状[7]。本组病例中有11例术前合并黄疸，15例有不同程度的肝脏硬化，AFP阳性13例（81.3%），其中>500ng/mL 9例（56.3%），HBsAg阳性者8例（50%）。

本病容易误诊，应与胆管癌、黄疸性肝炎、肝癌所致肝细胞黄疸、和胆管结石等鉴别。超声、CT、MRI及胆道成像有助于对本病的诊断, 特别对指导治疗具有重要价值[8,9.10]。HCC侵犯胆管影像学特征为: 胆管扩张程度轻、扩张胆管受推压,管壁增厚或强化少见, 扩张胆管常位于肝脏原发肿瘤旁, 胆管内存在回声团; 肝脏原发肿瘤主要表现为造影剂“快进快出”的强化方式。而胆管细胞性肝癌(ICC)侵犯胆管影像学表现为:胆管扩张程度明显、扩张胆管粗细不均、管壁增厚伴明显强化,扩张胆管常位于肿块中;其肿块表现为边缘轻度强化或无强[5] 。     肝癌原发灶多位于胆管癌栓邻近叶段内, 如右前叶、左内叶内，原发灶大小不一，胆管癌栓有单纯癌栓和癌性血栓，与肝内原发灶为同一病理类型[11.12] 。

对本病的外科治疗原则是应尽可能的切除原发肝脏肿瘤和清除胆管癌栓[13]。如病情允许,应争取做肝叶切除 ,并最好是先切除肿瘤, 以增加暴露并可能减少癌细胞的经血转移.同时, 可经肝断面胆管与胆总管切口“会师”,确保取尽癌栓[6]。胆管癌栓多易于取出, 但若癌栓与胆管壁粘连紧密, 或原发癌侵犯胆管汇合部，则应切除胆管[12]。HCC合并胆管癌栓行胆管切除与未行胆管切除者的生存率, 结果均无明显差异[2,11]。

HCC合并胆管癌栓如术后复发, 可再次手术, 仍能取得较好的远期疗效。本组中1例病人1年前因胆管栓子致梗阻性黄疸在外院曾行胆总管探查取栓术，未发现肝脏占位，再次出现黄疸，行CT发现肝内外胆管扩张、肝前叶占位(图2)，行右半肝切除加胆总管取栓术，已存活2年。

有研究报道，胆管癌栓不是原发性肝癌预后不良的独立性预测因素, HCC合并胆管癌栓术后3年生存率可达47%, 5年生存率达28%[11] 。本组病例中位生存期23.6个月，最长的已存活5年余。彭淑牖[12]报道15例HCC合并胆管癌栓患者, 1年生存率为73.3%, 3年生存率为40%, 其中有2例生存已超过5年。因此可以认为原发性肝癌合并胆管癌栓明确诊断后行  积极的外科治疗可获得较好的治疗效果。

图1 肝脏硬化， 肝内胆管轻度扩张，肝外胆管上   图2  肝内胆管扩张，胆总管内软组织密度影（癌栓）

段内实性病变（箭头下方）     

图3 , 图4 肝内胆管扩张，胆管与肝门区狭窄中断，右前叶可见软组织影，大小约22mm，靠近扩张胆管旁，动脉期强化(图3)，门脉期成低密度（图4）

                       表1  16例原发性癌合并胆管癌栓临床资料

病

肿瘤位置

癌栓位置

癌栓

手术方式

生存

结果

例

分型

时间

1

Ⅲ、Ⅳ

左肝管至胆总管  

Ⅱ

左半肝切除+胆总管取栓

29

死亡

2

？

胆总管         

Ⅲ

胆总管取栓

9

死亡

3

V、Ⅶ、Ⅷ

右肝管          

Ⅰ

右半肝切除+胆总管取栓            

17

存活

4

V、Ⅷ

右肝管

Ⅰ  

右半肝切除+胆总管取栓 

24

存活

5

Ⅳ

左肝管至胆总管

Ⅱ 

Ⅳ段切除+胆总管取栓

10

肝内复发

6

Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ

右肝管至胆总管

Ⅱ

右半肝切除+右肝管切除取栓  

35

死亡

7

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

左肝管至肝总管

Ⅱ

左半肝及肝门部胆管切除+胆肠吻合

4

死亡

8

Ⅴ、Ⅵ

右肝管          

Ⅰ

肝Ⅴ、Ⅵ段切除+断面取栓术

63

存活

9

V

右肝管

Ⅰ

肝部分Ⅳ、Ⅴ段切除+胆总管取栓

12

双肺转移

10

Ⅱ、Ⅲ

胆总管         

Ⅲ  

胆总管取栓

22

死亡

11

Ⅶ、Ⅷ

右肝管至胆总管

Ⅱ

肝Ⅶ、Ⅷ段切除术+胆总管取栓 

6

死亡

12

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 

左肝管至汇合部

Ⅱ

扩大左半肝+左肝管取栓

41

存活

13

Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

右肝管至肝总管

Ⅱ

肝中叶切除+胆总管取栓+门静脉取栓

8

死亡

14

Ⅳa

胆总管          

Ⅲ  

Ⅳa切除+胆总管取栓

57

存活

15

Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ

右肝管至胆总管

Ⅱ

右半肝切除+胆总管取栓 

32

死亡

16

Ⅲ、Ⅳ

左肝管至汇合部

Ⅱ

左半肝切除+胆总管取栓

18

死亡