近20年来，随着腹腔镜外科器械的发展和微创外科医生手术操作技术及经验的不断积累，使得腹腔镜肝脏手术取得长足的发展。但由于肝脏且具有肝动脉和门静脉双重血供，血运异常丰富，腹腔镜下肝脏切除（Laparoscopic Hepatectomy, LH）极易出血，难以应用肝门阻断法、手指压迫止血、缝合止血等开腹止血技术控制出血，风险较大，因此严格掌握适应证尤为重要。河南省肿瘤医院肝胆胰外科自2010年3月至2010年11月经严格病例选择共行腹腔镜肝癌切除术12例，效果满意，与同期20例开腹肝癌切除术(Open Hepatectomy, OH)对比报告如下。河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学

1　资料与方法

1.1　临床资料  12例患者行腹腔镜肝癌切除术（LH组），男9例，女3例，年龄30-65岁，平均49.25±8.76岁，其中病灶位于肝脏边缘者2例，位于右肝表面者2例，位于左半肝者8例。同期20例肝癌患者行常规开腹手术切除（OH组）, 男14例, 女6例, 年龄28~71岁,平均51.50±10.62岁，病灶位于肝脏边缘者3例，位于右肝表面者5例，位于左半肝者12例。两组患者在年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）、手术史、病灶大小及位置的差异无统计学意义（表1）。入选病例术前肝功能状况按Child分级均为A级, 无腹水及低蛋白血症， 术后经病理证实均为肝细胞癌。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜肝癌切除术 手术在全麻下进行, 患者仰卧位, 术中根据需要调整手术台的角度以改变体位。于脐下缘做一小切口置入气腹针建立CO2气腹, 维持腹内压于12mmHg;在脐下缘的小切口置30°腹腔镜; 剑突下(病变在右肝)或左锁骨中线肋缘下(病变在左肝) 穿刺孔为主操作孔，取左肋缘下腋中线水平、

          表1  LH组与OH组的一般临床资料比较

            LH组             OH组          P值 

性别                                                                         0.883

  男                  9（75.0％）       14（70.0％）    

  女                  3（25.0％）       6（30.0％）     

年龄（岁）     49.25±8.76           51.50±10.62            0.267

BMI(kg/ cm2)    21.69±2.12            0.98±2.57            0.514

手术史（有）   2（16.7％）      4（20.0％）    0.726

肿瘤大小         3.28±1.26              4.13±1.51             0.350   

肿瘤位置                                        0.479            

II、III段     6（50.0％）       9（45.0％）

IV段           2（16.7％）       3（15.0％）

V、VI段     3（25.0％）  6（30.0％）

VII、VIII段  1（8.30％）   2（10.0％）

右肋缘下腋中线、右肋缘下锁骨中线、左腋中线平脐水平或者左腋前线平脐水平穿刺孔为辅助操作孔。观察肝脏肿瘤部位, 应用腹腔镜内超声明确肿瘤的位置及与周围血管及胆管的关系。用腹腔镜多功能手术解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector, LPMOD) 沿肝表面划出拟切割线，应用LPMOD或超声刀沿拟切线离断肝组织，所遇较小血管及胆管予以予电凝处理或者应用超声刀喷凝，游离出肝脏较大血管及胆管，应用钛夹或生物夹夹闭。手术过程中遵循无瘤原则, 避免挤压肿瘤, 肿瘤切除后肝脏创面喷涂生物蛋白凝胶，标本置于标本袋中,  按肿瘤大小适当扩大脐部或剑突下切口取出, 检查无出血和胆漏后经一穿刺孔放置一根腹腔引流管, 结束手术。

   1.2.2 开腹肝癌切除术  采用肋缘下斜形切口，进入腹腔后充分游离左半肝或右半肝肝周韧带，使病灶充分暴露，术中根据情况决定进行肝门阻断，阻断时间一般不超过15min。规则性肝切除时沿肝叶或肝段分界标志切肝，局部不规则肝切除时沿病灶外缘1-50px处应用电刀在肝脏表面划出拟切割线，采用刮吸法离断肝脏实质，所遇肝脏血管及胆管予以结扎，出血明显处缝扎止血，肝脏断面喷洒生物蛋白胶或外敷止血纱布，最后在肝脏断面下留置腹腔引流管经腹壁戳口引出。

1.3　统计学方法　所有统计资料输入SPSS 17.0统计软件行成组资料t检验和卡方检验(P<0.05< span="">时具有统计学意义)。

2  结果

12例腹腔镜肝癌切除术均获成功。两组手术均采用全麻，由同一手术组完成。两组病人手术时间（179.23士55.68 min vs 165.06士59.56 min）和出血量（287.60士126.47 ml vs214.68士152.28 ml）无明显差异。两组病人并发症无差异，均无围手术期死亡；LH组出血1例，胆漏1例；OH组出血1例，切口感染1例，膈下积液1例。LH组切口长度、术后肛门排气时间、术后禁食时间、留置引流时间、术后住院时间等均明显低于开腹组, 差异有统计学意义(P<0.05)；两组间总住院费用无明显差别（表2）。

表2   LH组与OH组的结果比较

                   LH组             OH组          P值

手术时间(min)    179.23士55.68     165.06士59.56           0.267

出血量(ml)         287.60士126.47    214.68士152.28         0.321

切口长度（cm）  3.28士0.56        18.19士4.32             0.001

术后禁食时间(d)  1.66士0.72        2.59士0.83                 0.003

肛门排气时间（h）6.12±10.87        60.25±18.61       0.034

留置引流时间(d)  2.64士2.26        4.31士1.52                 0.036

手术并发症      2（16.7%）        3（15%）     0.322

术后住院时间(d)  7.29士2.12        10.14士3.18               0.002

总住院时间(d)    11.21士3.36       13.26士3.25                0.028

手术费用(y)     4584.56士875.28    2713.68士428.72        0.003

总住院费用(y)   19882.52士3171.51  21316.17士2821.43  0.486

3  讨论

1993年Wayand[1]等报道世界首例腹腔镜肝癌切除术后有关报道近年来逐渐增多，与开腹手术相比, 国内外研究结果都肯定了腹腔镜手术具有明显的优越性[2-5]。腹腔镜肝切除术腹壁切口小, 减少了局部创伤; 最大限度地减少了对肝脏的挤压, 严格遵守肿瘤手术“no-touch”的原则; 术后患者生活质量明显提高;下床活动、肛门排气、进食早, 胃肠道功能恢复快, 住院时间短; 术后腹腔粘连轻, 生存质量提高等。传统的开腹肝切除手术需做较大的腹壁切口，术后疼痛明显，术后恢复时间长。本组结果体现了腹腔镜肝癌切除手术后痛苦小、切口小、腹壁创伤轻、术后恢复快、住院时间短等优点。

腹腔镜肝癌切除术的关键是如何有效控制术中出血。肝脏血运非常丰富，而且腹腔镜下难以应用肝门阻断、缝合止血等开腹止血技术，特别是在肝硬化时更容易渗血，腹腔镜下止血很困难，因此，严格掌握手术适应证、选择合适的切肝工具尤为重要。我们所选12例病人腹腔镜肝癌切除术均获成功，术后恢复顺利。12例病人均符合以下条件：（1）肝脏边缘、右肝表面或左半肝的恶性肿瘤；（2）肿瘤直径小于10 cm；（3）肿瘤远离第1、2肝门；（4）恶性肿瘤无门静脉癌栓；（5）肝脏无严重硬化改变；（6）无严重凝血功能障碍；（7）无严重心肺疾病。结果表明，以此作为腹腔镜肝癌切除术的适应证是比较理想的。

目前腹腔镜下断肝工具有很多种, 包括使用普通电刀、微波刀、超声刀、钛夹、切割器、结扎速等进行断肝，每种断肝方法都有一定的优缺点，我们认为应根据术者习惯和器械情况而定。我们一般选用超声刀和LPMOD相结合作为切肝工具。LPMOD集刮碎、钝切、吸除、电凝四项功能于一体,能解剖出肝内的管道结构, 电凝或钳夹, 解剖速度快, 电凝准确。同步吸引可及时吸除组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾, 止血效果好, 组织损伤轻, 是比较适合我国国情的腹腔镜下切肝工具[6-7]。超声刀方法其凝血效果比较好, 可以安全凝固3mm以下的动静脉或者胆管,甚至可以凝固粗至5mm的血管, 且对周围组织的损伤远小于电刀, 其精确的切割作用,使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割,并且可以最好地保护残存的肝组织:少烟少焦痂使腹腔镜手术视野更清晰、缩短手术时间, 无电流通过人体使手术更安全, 减少了手术的困难度也减少了术中出血量。

除了有效止血外，顺利实施腹腔镜肝癌切除术还必须有效预防CO2栓塞的发生。肿瘤邻近肝静脉时, 术中如损伤肝静脉, 高压的CO2气体将随肝静脉大量进入心脏, 是腹腔镜肝癌切除术时最大的致死原因。我们在行左肝外叶切除时,常规于腔静脉左侧约2 cm处深缝肝实质一针, 将左肝静脉结扎, 不需另行将其解剖、分离, 这样可以防止在操作过程中损伤左肝静脉而引起CO2栓塞[8]。选择正确的手术体位、腹内气压控制< 12 mmHg、避免损伤大的肝静脉和持续监测生命体征及呼气末CO2压都是预防气体栓塞的关键[9]。

腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤体现了微创外科观念，即“既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体”， 具有非常巨大的潜力，相信随着手术经验的积累、腹腔镜器械的改进和相关理论的完善，腹腔镜肝癌切除术必将蓬勃发展。