骨科在线  郑州市人民医院骨科田明波

   移位关节内跟骨骨折(DIACF)一直都是创伤骨科医生和足踝外科医生所要挑战的技术难点。虽然目前从循证医学角度看，还没有充分的证据说明DIACF的手术治疗肯定优于非手术治疗；但在临床工作中，经外侧扩大入路切开复位内固定(ORIF)仍是多数骨科医生首选的治疗方法，也是最能解剖重建跟骨解剖形态(Bohler角、关节面复位、高度和跟骨宽度)的有效手段，而跟骨的解剖重建是与远期临床疗效的改善有关的。不过这种治疗方法所存在的切口合并症发生率较高的问题一直困扰着骨科医生；高合并症发生率同时也是造成跟骨骨折选择手术治疗还是非手术治疗争议的主要原因。

　　选择非手术治疗还是手术治疗

　　在考虑选择非手术治疗还是手术治疗时，需要了解最佳治疗方法的制定绝非单因素可以决定的，需要医生权衡患者、骨折、医疗团队这三方面因素。

　　患者因素 ①年龄：Buckley发现30岁以内患者手术治疗后预后更好，50岁以上患者手术治疗效果偏差(差异无统计学意义)；但也有作者认为年龄与各种疗效评分之间没有任何关系。②性别：30岁以下男性患者和女性患者手术治疗效果优于非手术治疗。③工作负担轻的患者手术治疗效果优于非手术治疗；工作负担重的患者无论采取手术还是非手术治疗，效果均偏差，但手术治疗后能更早恢复工作且出现距下关节炎的比例有所降低。④有保险或工伤赔付的患者无论采取手术治疗还是非手术治疗效果均偏差，而且出现晚期距下关节炎的比例更高。

　　骨折因素 ①Bohler角：伤后Bohler角<0< span="">°的患者手术效果不明确；Bohler角>15°的患者手术效果更好，但非手术治疗的效果要优于Bohler角<0< span="">°的患者需要接受距下关节融合的比例更大。②SANDERS分型：SANDERSⅡ型手术效果优于非手术治疗，SANDERS p summary，MCS)评分低于Ⅱ型骨折患者。③双侧骨折患者预后比单侧骨折患者更差，但双侧骨折患者手术与非手术治疗效果之间没有明显差异。④开放骨折的Zwipp预后评分比闭合骨折差。⑤后关节面台阶增大以及术后Bohler角较小时，AOFAS评分、Zwipp评分、FFI评分会变低。< component index，FFI)和SF-36(mental function 1I型骨折患者的5.5倍。SandersⅢ和Ⅲ型骨折患者的足功能评分(foot IV型骨折的手术和非手术效果没有明显差异；SandersIV型骨折患者需要融合距下关节的比例是Sanders>

　　医疗团队 晚期距下关节融合和医生所治疗骨折数量之间存在副相关。如果每个月治疗跟骨骨折数量不足1例时，手术治疗的效果可能偏差。

　　治疗方案个体化 有学者对DIACFs患者的年龄、水泡、合并症、不良习惯、创伤能量、关节内骨折块数量这六个因素分别评分，根据总分划分风险等级，从而决定采取切开复位内固定、微创螺钉固定、外固定，还是保守治疗。

　　非手术治疗

　　对于绝大多数无移位的跟骨关节外骨折，后关节面骨折移位小于1～2 mm的患者，内科疾病严重不能承受麻醉和手术的，不能行走、长期卧床和坐轮椅的患者，依从性较差的患者，可以考虑非手术治疗。传统非手术治疗方法使用短腿石膏前后托或管型固定4～6周，但有证据显示疗效不佳。现代非手术功能治疗的标准方法包括伤后抬高患肢、踝关节中立位软夹板制动、冰敷和使用非甾体抗炎药；待炎症消除、疼痛减轻后开始进行踝关节屈伸、后足内外翻、足中立位主动踏板练习、足内在肌和外在肌的等长收缩活动；待疼痛和水肿完全消除后，开始拄拐下地、部分负重，之后根据骨折端愈合进展逐渐增加负重；物理治疗应持续到伤后12周。但在DIACFs患者选择非手术治疗前，应当告知患者虽然手术治疗与非手术治疗在伤后2～3年的功能、生活质量等方面没有显著差异，但手术患者恢复工作的时间可能更快，而非手术治疗后期因距下关节炎而需接受关节融合手术的可能性较手术治疗患者更大。

　　手术治疗

　　手术时机 跟骨骨折后肿胀多较明显，伤后早期可以通过冰敷、抬高患肢、药物消肿、高压氧等方法消肿。一般需待1周左右肿胀减轻、皮肤皱褶出现后手术。近期有作者对手术时机进行了回顾性研究，按照损伤距手术时间分为早(3d内)，中(3～10d)，晚(10d以上)3组。3组之间的感染率没有差异，仅1例74岁糖尿病患者出现深部感染需要清创并取出内固定物。所以作者认为如果能够严格选择患者，排除开放骨折、严重神经血管疾病、胰岛素依赖型糖尿病、依从性差、免疫缺陷型疾病、严重系统疾病等危险因素，由经验丰富的医生在伤后早期经外侧扩大入路ORIF治疗DIACFs不会增加手术感染率。

　　手术方法

　　经扩大外侧入路 ORIF术是治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折时医生最常使用的方法。选择该入路时要精确的定位手术切口，否则可能会影响皮瓣血供造成切口合并症；通过克氏针牵拉皮瓣减少对软组织的干扰；在彻底显露跟骨后，通过牵引、翘拨等方法依次恢复跟骨内侧壁移位、矫正内外翻轴线、复位后关节面、跟骨长宽高度和跟骰关节移位；最后使用外侧接骨板螺钉系统完成骨折的固定。

　　在复位跟骨后关节面时，通常认为内侧载距突骨块有三角韧带和距跟骨间韧带等内侧结构牢固的把持而不会移位，它和距骨的对应关系不会变化，是复位的解剖标志。近期Berberian等对100例跟骨骨折患者的CT进行研究后发现共有42例载距突骨块移位、成角、分离、横向移位，而这可能会影响骨折复位质量和患者预后。当骨折线偏内、后关节面为三部分或四部分骨折时，载距突移位可能性增大。虽然载距突移位和中关节面不对称对骨折复位和临床疗效的影响尚不可知；但提示临床医生对于此类骨折可能需要选择内侧入路或内外联合入路手术。

　　微创手术方法 下肢髋膝关节损伤后疼和活动度受限是造成功能受限和残疾的主要原因，但与之不同的是，DIACFs患者疗效满意与否主要取决于是否出现合并症，这是造成预后不良的主要原因。虽然有作者报道手术的短期合并症并不会影响中远期的临床疗效，但伤口皮缘坏死、破溃、感染等问题仍是困扰骨科医生的问题，这可能与手术切口的定位、血管疾病、吸烟等危险因素有关。近年来为了减少这些短期手术合并症所采取的跟骨骨折微创手术治疗是临床研究的热点。

    (1)闭合复位内固定。早在1935年，Westhues就提出了使用Schanz针经皮翘拨跟骨结节结合石膏固定治疗跟骨骨折的方法。20世纪40～50年代，Gissane和Essex-Lopresti将这种复位技术广泛用于跟骨舌形骨折的手术治疗。Stulik等应用微创手术及克氏针固定治疗了247例足跟骨关节内骨折，患者中89％于伤后48h内手术，73.9％获得解剖复位(关节面移位小于2mm，跟骨高度及宽度恢复满意)，7％出现浅表针道感染，1.7％出现深部感染，4.5％出现复位丢失，1％肌皮瓣治疗；176例随访患者Creighton-Nebraska评分标准优良率为72.2％，73.9％患者平均5.6个月后重返工作。DeWall等比较了ORIF及经皮复位内固定治疗DIACFs的效果，结果显示两者在恢复Bohler角、复位丢失率、距下关节融合率和取出内固定物方面均无区别；而经皮复位组切口并发症发生率和深部感染率均明显低于切开复位组。有学者采用经皮复位螺钉内固定技术在10年间治疗了88例舌型跟骨骨折(主要伴有糖尿病、周围血管病变、软组织水泡、多发伤等)，仅1例出现浅表感染，随访患者发现14％存在复位丢失，20％需要取出内固定物，9％出现距下关节炎。

　　闭合复位内固定的优点：①手术微创，通过小切口完成复位和内固定，所以适用于软组织条件不佳、存在相关危险因素的患者；②无须广泛剥离软组织、固定物简单，皮肤坏死风险低；③麻醉、手术时间缩短，内固定物取出简单。但由于不显露关节内骨折，也具有必然的缺点：①与切开复位相比，复位不良和再移位发生率较高；②无法直视复位效果，只能通过X线透视判断；③对于关节内塌陷骨折、跟骨前突粉碎的骨折类型效果不佳。

    (2)小切口切开复位或关节镜辅助复位内固定。为了改善跟骨后关节面复位的质量，有学者使用经外侧小切口显露、直视下复位跟骨后关节面，然后采取各种固定物完成对跟骨骨折的固定。Kline等对两组骨折类型相似的DIACFs患者分别采用扩大外侧入路和微创入路进行治疗。结果发现扩大外侧入路和微创入路的伤口合并症发生率分别是29％(9％需手术治疗)和6％(无须手术治疗)；再手术率分别是20％和2％；患者满意率分别是84％和94％。根据FFI和VAS判断两组的临床疗效相似，但微创入路的伤口合并症发生率、二次手术率更低。张国柱等所报道的经外侧跗骨窦切口有限切开复位、结合解剖锁定板外置固定微创治疗跟骨关节内骨折取得了良好的疗效，具有创伤小、感染率低、关节面复位满意、固定可靠等优点。施忠民等对比了经跗骨窦切口有限切开及扩大外侧入路ORIF治疗SandersⅡ型DIACFs的近期疗效，结果发现两组在骨折愈合、Bohler角、Gissane角改善、AOFAS和VAS评分等方面没有明显差异，但微创组的SF-36评分优于切开组；微创组晚期距下关节僵硬的发生也明显少于切开组。有作者使用临时外固定架、关节镜辅助复位等技术复位，经皮空心钉固定，对存在危险因素(开放骨折，吸烟，糖尿病，酗酒和可卡因)的DIACFs患者进行了治疗，结果没有感染和伤口合并症。

　　在本期跟骨骨折专题中，黄晖等在撰写的“经跗骨窦入路跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折”一文中，为了减小软组织合并症的发生，尝试使用跗骨窦入路减少对局部软组织的剥离，使用接骨板外置减少皮下内固定物的放置，除1例患者出现钉道渗液外没有发生切口皮肤并发症，同时较好的改善了跟骨的解剖形态(Bohler角和Gissane角)；获得了较好的临床疗效(优良率84.6％)。柴雷子等在撰写的“单侧外固定支架结合有限内固定治疗跟骨关节内骨折”一文中，使用外侧横行小切口显露并复位固定跟骨后关节面，使用外固定架恢复跟骨形态和内外翻；较好的恢复了跟骨解剖，切口并发症发生率仅5.3％，获得了较好的临床疗效(优良率89.5％)。两位作者都在微创治疗方面进行了有益的尝试。

　　小切口ORIF的优势：①软组织剥离少，局部皮瓣血供影响小；②跟骨后关节面及跟骰关节面暴露良好，能直视下复位及固定，效果可靠；③接骨板螺钉固定后稳定性加强；④手术创伤小更利于患者早期功能锻炼。但小切口ORIF也有其缺点：①学习曲线较长、对术者要求较高；②如果单纯使用螺钉固定，存在固定不足和骨折再移位可能；③无法很好地处理跟骨前突的粉碎骨折。不过随着医生对该技术的熟练掌握，手术适应证已经从简单的SandersⅡ型骨折扩展到Ⅲ型骨折。在采用该技术时需要注意的是：①应在伤后早期手术，以防局部血肿机化使复位变难；②复位时可以利用克氏针撬拨、外固定架牵开等手段，顺序复位跟骨内侧壁、跟骨后关节面、Bohler角和Gissane角以及跟骨长宽高度。

    (3)新技术的开发应用有作者报道结合多种经皮复位技术，使用球囊扩张复位移位的跟骨后关节面骨折，注入注射型人工骨来维持骨折复位，辅助固定，获得了较好的临床疗效。随着各生产商纷纷推出各自的跟骨骨折治疗的髓内固定系统，也有作者报道了较好的临床结果。但这些技术的总结和临床应用还有待临床资料的进一步积累。

　　陈旧性跟骨骨折多伴有不同程度的畸形，在临床上常用Stephens和Sanders的CT分型作为治疗依据。对I型跟骨外侧壁骨突膨出采取外侧壁切除减压治疗，Ⅱ型跟骨外侧壁骨突膨出伴有距下关节炎的患者选择距下关节原位融合或撑开植骨融合，Ⅲ型跟骨外侧壁骨突膨出合并距下关节炎和后足内外翻成角畸形时在距下关节融合的同时还需要进行跟骨截骨。通过各种截骨术和关节融合术来矫正畸形，解除疼痛。在本期跟骨骨折专题中，孙庆鹏在撰写的“跟骨丘部重建加距下关节融合术治疗SandersⅡ型跟骨关节内陈旧性骨折”一文中，通过撑开距下关节、植入骨块、融合距下关节来治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合，能够很好的改善患者的疼痛、功能和力线。

　　不过对于伤后时间较短的DIACFs患者，在关节软骨退变尚不严重时，可以考虑经原始骨折线截骨矫正，复位内固定。Rammelt等采用该手术方法在10年内治疗了5例伤后平均2.9个月就诊的DIACFs患者，平均随访4.1年时所有患者对结果感到满意，AOFAS后足评分和X线片指标明显改善，没有患者需要Ⅱ期融合距下关节。对早期跟骨关节内畸形愈合、在出现距下关节炎之前，保留关节、恢复力线、截骨矫形是一种治疗方法。

转自医脉通