什么是动静脉瘘?

　　人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因此在正常情况下动脉和静脉之间不能有直接交通，要经过大量的毛细血管，静脉的压力明显降低、含氧量显著下降。如果动脉和静脉之间发生了直接交通，形成“短路”，动脉血不经过毛细血管(或原来的毛细血管口径增粗，血液通过速度显著加快)而直接进入静脉，就形成了动静脉瘘。

　　从理论上说，动静脉瘘可以发生在人体的各个组织器官。即可发生于四肢，也可发生于内脏。但本病以四肢多见，所以我这里主要说一说四肢的动静脉瘘。

　　四肢动静脉瘘如何分类?各有什么特点?

　　分类方法有多种，根据发病的过程不同，一般分为先天性和后天性动静脉瘘。先天性动静脉瘘属于血管的畸形，后天的动静脉瘘多由外伤引起。

　　先天性与后天性动静脉瘘的不同在于：瘘口细小而广泛，病变常累及几种组织，如皮肤、皮下、肌肉以至骨骼;引起全身血流动力学改变，但致心力衰竭者较少。

　　先天性动静脉瘘一般在儿童期或者在青春发育期发病，亦有成年后才有明显症状者。临床上常见弥漫性血管增生和肢体过度发育：病变常位于一个肢体，上肢病变可延伸到肩胸部，下肢病变可延伸到腰臀部，表浅静脉广泛扩张，常表现为外侧静脉曲张或形成海绵状血管瘤，局部温度升高，由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长。病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。常伴有葡萄酒色斑(片状的皮肤红斑)，医学上称为Klipple-Trenaunay综合征(简称KT综合征)或血管畸形骨肥大综合征。瘘多或瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可以出现瘀血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。动静脉瘘使局部动脉血向静脉分流，事实上也是一种窃血现象，可使其远侧组织产生缺血性变化，指(趾)端发冷，甚至出现溃疡或坏疽。

　　起病较晚者病变多局限于手、足，多以近端静脉扩张、高压远端肢体缺血为表现。

　　后天性动静脉瘘多由于外伤或其它原因造成的动静脉之间的异常交通。最常见者由穿透性损伤引起，如枪弹伤、刀刺伤，少数病例也可由钝性伤所致，如骨折断端或肾挫伤时同时损及相应的动、静脉。尚有一些医源性损伤，如动脉穿刺或插管所引起。

　　后天性动静脉瘘的临床表现因瘘口大小、部位和存在时间而异。发生在肢体较大的动静脉瘘，由于高压的动脉血通过瘘向低压的静脉分流，致瘘所在部位产生明显的持续震颤，听诊时有机器样杂音，在心脏收缩期增强。瘘口越大，杂音越响亮，震颤也越明显。瘘远侧的动脉搏动大多减弱以至消失。动脉血分流入静脉后引起静脉高压，浅静脉随之扩张。瘘远侧足或手因动脉供血减少、静脉瘀血可发生营养缺乏性变化，甚至因缺血而并发趾或指坏死。在动静脉瘘近侧皮肤温度明显升高，远侧离瘘较远部位皮温则降低。另外由于大量动脉血直接通过瘘而进入静脉，引起回心血大量增加时，可导致心力衰竭。瘘的直径越粗、位置越近心脏，也越早出现心力衰竭。

　　动静脉瘘如何诊断?

　　四肢动静脉瘘都有比较明显的特异性症状，一般专科医生都能初步做出诊断。但明确的诊断则必须做进一步的检查。最可靠的检查就是血管造影。CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)对动静脉的全景有所了解，且可从不同角度进行观察，有较可靠的诊断价值，尤其对后天性动静脉瘘单一瘘口者更为明显。对先天性动静脉瘘也有一定的价值，但可能会有假阳性结果。最可靠的还是要在电视透视下行动态的动脉插管造影，对明确瘘口的部位、范围很有帮助。有时还需做静脉造影。

　　动静脉瘘的治疗

　　有手术、介入、压迫疗法。很多专家认为先天性动静脉瘘的治疗以栓塞或手术开始，而以截肢告终。说明本病的治疗比较困难。但面对患者所承受的痛苦，医生还是要据情采取积极的措施，以尽可能地减轻痛苦、保护功能。

　　1、手术疗法：过去曾有动静脉瘘切除术，现已较少采用。先天性动静脉瘘广泛而瘘口细小，除局限性病变外很难达到完全切除。

　　2、介入疗法：较多采用动脉内栓塞法。在X线和电视屏监视下，通过动脉插管，直至动静脉瘘附近的主要分支血管，注入栓塞物质，如弹簧圈、明胶海绵、硅小球体、自体肌肉或自体血凝块或其它高分子制剂等，使部分动静脉瘘得以栓塞从而缓解症状或为此后作病变切除术作准备。病变广泛时，可作多次动脉注射，有时也可考虑在透视下自局部向病变动脉注射栓塞剂。此类方法均有可能引起肢端缺血或坏疽。对于动脉分支异常增多者也可采用覆膜支架从动脉内封堵异常分支。

　　亦可采用硬化疗法：以鱼肝油酸钠或无水酒精向动静脉瘘间组织或瘘内作少量多次注射。

　　3、压迫疗法：无论治疗前还是治疗后，局部采用弹力绷带加压包扎或穿医用弹力袜都是一条基本的防护措施。

　　后天性动静脉瘘采用覆膜支架治疗常可收到良好效果，而先天性动静脉瘘则需多种方法综合治疗。

　　我对先天性动静脉瘘主要采用近端主干动脉的缩窄手术、异常动脉分支结扎术与介入治疗相结合，目的是减少流量、加速回流，以期减轻肢体的静脉压力，近期疗效尚满意。