血栓闭塞性脉管炎

　　30多岁的姜先生是一位司机，时常跑运输熬夜，20岁以前就有吸烟的习惯。这年冬天感觉左脚发凉怕冷，晚上睡觉一夜都暖不热。这并没有引起他的注意。后来又发现走路时左腿容易累，走约1公里左右就感觉左腿酸沉无力，实在走不动了就休息一会儿，休息几分钟就好了。他仍然未在意。以后逐渐发展到行走不了100米就走不动了，他就到医院去看病，医生一看五大三粗的小伙子会有什么大毛病?走路没劲可能是坐的时间长了，缺乏锻炼。再后来发展到晚上脚冰冷，疼痛的睡不着觉。由于脚冰凉，想着用热水烫一下会好点，结果用热水一烫更不得了，堂堂五尺男子汉竟忍不住哭爹喊娘、一把鼻涕一把泪。第二天一看几个脚趾头都发黑了，再到医院一看，医生诊断为“脉管炎”，经介绍到专科医院治疗后痊愈出院。这就是一个典型的脉管炎的例子。

　　那么什么是脉管炎呢?脉管炎的学名叫血栓闭塞性脉管炎，是一种血管的炎症，这种炎症并不是细菌感染所引起的，主要是形成血栓阻塞血管，使血管闭塞不通、血流减少。以下肢为主，全国各地都有发病而以北方多见，95％以上都是男性青壮年，并且多是烟瘾很大的吸烟者。如果是女性，或年龄较大而出现类似脉管炎的表现，多是动脉硬化、糖尿病、大动脉炎、动脉栓塞、血管炎等其它疾病所引起。

　　脉管炎后期可引起手足的发黑坏死，痛苦异常，有些甚至要截肢。但这个病的发生发展是一个比较缓慢的过程，如果在早期能明确诊断并得到及时正确的治疗，就可避免发生严重的后果，因此了解脉管炎的早期表现非常重要。

　　脉管炎的主要症状

　　1、疼痛疼痛是较早出现的症状，同时也是后期病人最难以忍受的痛苦。发病早期患肢发凉、麻木或足底紧感。当行走一段距离后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，或感觉酸困无力难以抬步，被迫止步不前，休息片刻，疼痛缓解，则又可走同上距离，症状又重复出现，这个特点医学上称为间歇性跛行。这是脉管炎病人较早出现的特征性的表现，可惜在这个阶段很少有病人到医院来看病，更为不幸的即使病人到医院看病，但是许多不是血管病专科的医生也认识不到这个症状，从而错失治病的良机!

　　随着病情的发展，无痛性行走的距离逐渐缩短。当缺血进一步进展到在休息状态时仍感疼痛则称为静息痛。在万籁俱寂的深夜，此种疼痛更为难熬，病人常抱足而坐，或悬足于床前，企图借“水往低处流”来增加脚部的供血量。情绪刺激和寒冷都可使疼痛加剧。当发生溃疡而继发感染后，更将加重疼痛的程度。患者常呻吟不止，彻夜难眠，生活如同在地狱里一般，身心受到严重折磨。

　　2、发凉和感觉异常可见脚或手发凉、怕冷，对外界寒冷十分敏感，这是血栓闭塞性脉管炎常有的症状，随着病情的发展，发凉程度也随之加重。有时还可出现针刺感、奇痒、麻木、烧灼等异常感觉。

　　3、营养障碍常见皮肤干燥、干裂、汗毛脱落、趾甲增厚变形或停止生长、肌肉松驰或萎缩。手指缺血可使指尖瘦削呈“削竹”状改变。

　　4、浅静脉炎约50％的病人早期或整个病程中反复出现足背或小腿的一段或数段浅静脉发炎，表现为发红、疼痛的硬结或呈索条状。一次发作持续时间约1～3星期，消退后往往残留色素沉着痕迹。

　　5、皮色改变在病变早期，缺血的趾(指)皮色可呈苍白色，后期可出现皮色紫绀。晚期患者足趾常呈暗紫红色，光薄发亮。

　　6、溃烂和坏疽这是脉管炎后期严重的表现，可自行溃破，也可因局部加温、药物刺激、拔甲或损伤等原因诱发。有时表现为一个或多个小的疮口久不愈合，有时表现为一个或多个足(手)趾发黑坏死。

　　脉管炎病人需做的检查

　　脉管炎病人自己也急于弄清以下问题：是不是缺血?缺血的严重程度如何?缺血的部位在那里?血管有病的范围有多大?血管是狭窄还是闭塞?狭窄或闭塞的长度是多少?引起血管闭塞的原因是什么?是血栓还是动脉硬化?也只有这些问题搞清楚了才能制定针对性的治疗方案，并通过治疗前后的对比判断治疗效果。要搞清楚这些问题需要借助仪器做一些必要的检查。常用的检查方法有：

　　(1) 多普勒(Doppler)超声血流体积描记仪(PVG)

　　这种方法可以听到四肢甚至直到指尖的血流声音，并可以描记出动脉搏动的波形。如果某处供血减少则动脉波幅降低，如果血管闭塞则听不到血流声、脉波呈一直线。这是最简单的检查方法，缺点是不能定量。

　　(2)光电体积描记仪(PPG) 测定：

　　这种方法可以敏感地测出手指和脚趾尖的血流情况，并可根据所描记的动脉波情况判断缺血的程度以及血管的弹性情况，这种方法可以用于缺血性疾病的早期检查，并可早期判断有无动脉硬化。

　　(3)踝/肱指数检查

　　血压和血流量有一定关系。四肢动脉正常的人，足踝部的血压比上肢肱动脉血压(平时所量血压)要高，踝部的血压和上肢的血压比值称为踝肱指数，正常人踝肱指数大于1。一般认为：踝肱指数1.0~0.8是轻度缺血，0.8~0.5是中度缺血，0.5~0.3至之间是严重缺血，低于0.3是极严重缺血，将要发生坏死。

　　踝肱指数是检查缺血的一个定量指标。可以判断缺血程度、病情发展情况及治疗效果。是脉管炎必须的一个检查项目。

　　如果同时进行上肢或下肢不同阶段的血压测定，对于判断血管阻塞的部位也很有帮助。

　　(4) 皮肤测温仪、氧分压测定仪和热象图可间接地反映组织供血情况。

　　(5) 血液流变学测定，包括血液的粘稠度、纤维蛋白原以及D二聚体等，可以了解血液粘滞度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成，有助于指导治疗。

　　(6)彩超：彩超可直观地观察血管的管腔、血流状态及血管内是否有血栓形成、有无动脉硬化斑块。对诊断疾病很有帮助。缺点是只能选择几个部位，不能得到连续的影像，不能看到血管的全部情况(如下图：上图为正常的管壁，有点状斑块，下图为动脉硬化严重的血管狭窄)。

　　(7)动脉造影：可明确血管阻塞的部位、范围、远端流出道和侧支循环情况，是最可靠的检查方法，并且在造影后还可以留置导管直接动脉内给药，增加治疗的针对性(如下图)。缺点是有一定的创伤。

　　脉管炎的治疗

　　必须强调地是：脉管炎的治疗目前仍是世界医学的难题，用于治疗脉管炎的方法有很多，但还没有一种方法可以治疗所有的脉管炎，应该到专科医院求医，根据病人的具体情况选择合适的治疗方案：对早期患者治疗的目的是防止病情进展，维持良好的生活质量;对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨，并争取恢复日常的生活和工作;对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力，尽可能地降低患者的经济负担。

　　时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病，辗转多处求医，花了很多钱、耽误了很长时间，病不仅没看好还越来越重，最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题，根本不用截肢，但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢，此情此景，病人和医生心中的痛苦都难以诉说!

　　目前治疗脉管炎的方法：

　　1、中药治疗

　　由于脉管炎是一个慢性过程，中药治疗根据不同的阶段、不同的类型进行治疗，是脉管炎的基础治疗，贯穿整个治疗的过程。中药可以活血化瘀、改善血液循环，并可消除炎症水肿，减轻复发，局部外用可促进疮面愈合。

　　2、西药 根据病人的不同情况，可选择扩张血管、抗血小板聚体、降纤、抗感染等药物。

　　3、手术治疗

　　脉管炎病人适合手术者约三分之一左右，因此要严格掌握手术适应症。症状明显、经药物治疗效果不佳者，如想尽快取得疗效，则需行动脉造影以明确近侧动脉的阻塞部位、流出道情况，选择合适的手术方式。目前主要的手术方法如下：

　　(1)动脉旁路移植术：俗称血管搭桥手术。对于短段的主干血管闭塞、远端有较正常的血管者可做此术，但术后仍需要长期的巩固治疗以防再形成血栓。尤其对于严重缺血将要发生坏死者更需尽快恢复血液供应，如果适合做这种手术，常可收到立竿见影的效果。

　　(2)动脉注射术：对于严重缺血的病人，在行血管造影后可留置导管进行动脉内注射，可根据情况选择抗凝、扩张血管、改善微循环、溶栓、抗感染等药物，或注射臭氧。由于治疗直接作用于有病部位，针对性强，见效快。

　　也有以注射针头直接穿刺动脉进行药物注射的方法。此方法由于需要反复穿刺动脉，有可能造成动脉的损伤，目前已较少采用。

　　(3)血栓内膜切除术：此术式在动脉硬化闭塞症患者中较为适用，血栓闭塞性脉管炎患者适合做此术者甚少。脉管炎病人发生急性血栓形成时虽可手术取出血栓，但术后非常容易再形成血栓，远期效果不佳。但有时在肢体严重缺血将要发生坏死时为了争取保住肢体仍不得不做此术。

　　(4)足趾切除缝合术：对于仅一个或几个足趾(手指)部分坏死的病人，时机成熟可采用足趾(手指)切除缝合术。一般术后两天疼痛即消失，两周后拆线伤口愈合即可出院，可明显缩短治疗过程，降低医疗费用，对功能的影响也不大。需要强调的是这个小手术需要专科医生来做，关键是掌握合适的时机和方法，不是专科医生做这个手术相当多的伤口不能一期愈合而使坏死范围扩大。

　　(5)截肢术：对整个脚或手大部分坏死无保留的希望时则需要行高位截肢。手术原则是在切口有可能一期愈合的前提下尽量保留肢体更多的功能，以期将残废程度降至最小。