骨盆是原发性恶性骨肿瘤和转移癌的好发部位,骨盆肿瘤体积较大、侵及范围广，解剖复杂,与周围器官,神经、血管关系密切,因此手术技术要求高、切除难度大、重建困难、术后并发症多。本文回顾性分析了12例骨盆肿瘤患者的临床资料及治疗结果,现报告如下。

　　1、资料和方法

　　1.1　一般资料　2006年5月至2009年7月，收治骨盆恶性骨肿瘤患者12例,男5例,女7例;年龄16~52岁,平均36岁。术后病理:软骨肉瘤4例、骨肉瘤2例、骨巨细胞瘤2例、转移瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤1例,滑膜肉瘤1例。根据Enneking等[3]的骨盆肿瘤部位分类方法:Ⅰ区4例,Ⅱ区4例,Ⅲ区2例，Ⅳ区2例。根据Enneking等[3]骨肿瘤分期:ⅠB期2例,ⅡA期5例,ⅡB期3例,2例为转移瘤。

　　1.2　术前准备　所有患者进行病变部位CT三维重建和MRI扫描,判断肿瘤部位和范围。摄X胸片及ECT检查,排除肺部及其他远处转移。脊索瘤、骨巨细胞瘤、转移瘤术前行CTA血管造影判断肿瘤供血，术前一天介入栓塞肿瘤供血血管。术前均行穿刺或活检获得病理诊断。按腹部手术准备胃肠道术前行清洁灌肠。

　　1.3.　手术方法 患者测卧,采用扩大的Smith-Petersen切口,增加一沿腹股沟韧带方向的斜切口,联合为“人”字。术中可前后推动骨盆以显露骨盆前后，腹膜外入路,显露腹主动脉解剖分离、预置阻断之橡皮管。对于Ⅰ区4例、Ⅲ区2例、Ⅳ区2例不能保留骨盆承重环,手术扩大切除肿瘤,自体或异体骨移植加重建钢板固定。

　　Ⅱ区患者4例采用手术扩大切除肿瘤,可调式人工半骨盆置换。于术后根据肿瘤对放疗或化疗敏感性对应治疗。

　　2、结果

　　术后随访12个月~36个月。术中出血1200~4400ml平均2400ml无失血性休克,无其他脏器损伤及术中死亡。术后共有3例发生并发症。2例伤口积液愈合不良;1例坐骨神经损伤;伤口积液愈合不良经拆开部分切口引流后愈合。术后1年, 1例下肢神经损伤基本恢复。所有患者均进行随访,最短1年,最长3年,平均2.4年。

　　2例于术后1.2-2年复发, 原发肿瘤1例局部复发, 1例出现肺部转移，2例转移瘤术后出现其它部位转移带瘤生存，无死亡病例。植骨患者于术后4~6个月可见明显植骨愈合。所有患者均能下地行走,无肢体明显短缩。根据范清宇等提出的骨盆肿瘤术后功能评判标准:优4例,良7例,可1例。

　　3、讨论

　　由于早期症状不明显,骨盆恶性肿瘤在发现时已处于中晚期,瘤块较大,与周围组织界限不清。半骨盆切除是过去治疗骨盆恶性肿瘤的常用方法。然而,由于术后患者失去了半侧骨盆和同侧下肢,给患者的精神和肉体造成巨大的创伤和病残,常使患者难以接受。近20年来,随着影像学的发展和手术技术的进步,骨盆恶性肿瘤的保肢治疗出现了较大的提高。

　　3.1骨盆肿瘤应根据肿瘤的发生部位，按解剖区域进行手术切除及重建。目前多采用Enneking骨盆肿瘤的分区标准,即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4个区域:髂骨为Ⅰ区;髋臼为Ⅱ区;坐骨和耻骨(闭孔环周围)为Ⅲ区;骶骨翼为Ⅳ区。根据患者的术前CT三维重建和MRI片,详细判断肿瘤的部位和范围,术前拟定术中肿瘤切除的范围。

　　Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤不能保留骨盆承重环的直接手术扩大切除肿瘤,自体骨加同种异体骨移植加重建钢板固定。Ⅱ区肿瘤,手术扩大切除肿瘤,可调式人工半骨盆置换。

　　3.2肿瘤切除过程中遇到的问题。由于毗邻着重要血管和神经，因此骨盆肿瘤的外科切除更为复杂，为了避免脏器的损伤和保存髂股血管、股神经和坐骨神经,肿瘤的切除方式常常只能达到边缘切除或者病灶内切除。大出血是骨盆肿瘤手术常见的并发症。文献报道出血量多在3500ml而以上，最多者可达巧15000ml。

　　为防止术中大量失血术中结扎骼内动脉、临时阻断腹主动脉，术前选择性髂内动脉和肿瘤供血动脉栓塞，bading等报道提示，术前成功的栓塞可使肿瘤血管造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75％以上，术中出血<3000ml。我们选择术前肿瘤供血动脉栓塞，术中根据出血情况临时阻断腹主动脉，控制出血平均2400ml。

　　初次手术造膀胱、输尿管、直肠损伤中并不常见，往往在二次手术中由于组织粘连容易出现。骶髂关节切除时易损伤坐骨神经和腰骶丛，坐、耻骨切除时易损伤股神经，闭孔神经也可能损伤，其原因有直接损伤、牵拉、压迫或包裹式卡压、缺血所致。

　　pant等报道2例因骶髂关节处肿瘤切除时试图达到无瘤切缘而牵拉l4一5神经根并导致永久性足下垂患者，后行支具治疗;认为为达到切缘无瘤切除而有意或无意损伤神经根，与保肢外科并不矛盾。本组1例无意损伤坐骨神经，术后1年神经损伤基本恢复。

　　3.3骨盆肿瘤切除术后伤口愈合问题。主要包括皮瓣坏死、血肿、感染等，特别是经过放疗和化疗的病例，术前放疗使放

　　疗局部皮肤软组织瘫痕挛缩、肌肉纤维化，而血运差、吸收反应物能力减低，易致切口延迟愈合或感染，因此放疗宜在术后进行。术前化疗可引起免疫抑制，机体抵抗力低下。另一个原因是手术剥离切除广泛，即使有植骨钢板固定、人工半骨盆再植固定，仍会留有大的腔隙存在，造成大量积血，若术后引流不畅更易产生血肿，极易造成感染。

　　移植物外露甚至被迫取出，术后需长时间换药才能愈合。我们的治疗体会是术后严密观察引流量，若引流量少<200ml，及72小时后拔管以后至两周拆线期间，应至少两次试穿抽液，若有顽固渗液，要及时选择行拆开切口充分引流，辅以局部加压缩小并逐步消灭死腔。要把伤口并发症看成是骨盆恶性肿瘤的切除与重建保肢手术成败的重要步骤。