提起阑尾炎,很多人可能觉得不值一提。这有什么,县医院在做,乡医院在做,甚至有些私人诊所里都可以治的病。还有什么值得要说的吗?其实,做普外的人都知道,最简单的病是“阑尾炎”,最复杂的病也是“阑尾炎”。说它简单,是因为一旦确诊,接下来就是手术。这个手术,无论是医方或是患方,都会认为是一个小手术,半小时就可完成。没什么了不起。
说它复杂,一是它的诊断,二是它的治疗。在临床上因误诊误治,切口长期不愈等问题引起的因患纠纷时常发生。
阑尾炎诊断的复杂性:
位置异常。阑尾通常位于右下腹,与盲肠相连,末端游离。但有些人并不长在这些部位,阑尾可以长在结肠肝曲(右上腹)或左下腹,这些临床上称为“异位阑尾”。当妊娠合并阑尾炎时,阑尾的位置会随着子宫的增大,而不断移位。可以想象,如果这些人在右下腹阑尾常规部位做了切口,想找到阑尾会是多么的不容易,切口又得是多么长或扭曲。
还有些人阑尾确是长在盲肠上,但其远端部分返折回来,紧贴在盲肠壁上,或深埋于腹膜后方,因炎症时局部组织的肿胀,没有经验的人想找到这样的阑尾,也是要颇费一番周折的。可能有些人阑尾切除手术时间很长,事后问医生后可能会被告知,术中“找不到阑尾”。
形态异常。多数情况下,阑尾长约5-8cm,直径约0.5-0.8cm。有些人天生阑尾很短,也许只是一个枝芽状的小突起,急性炎症时,可能很难确定它是阑尾,抑或是肠脂垂。有些人阑尾切除术后,仍然右下腹痛,再次手术时发现,赫然发现阑尾依然存在,说明上次手术,医生切除的可能就不是阑尾了。
与上消化道穿孔(胃穿孔或十二指肠穿孔)混淆。这是最常见的误诊了。有时阑尾炎被误诊为消化道穿孔,有时消化道穿孔被误诊为阑尾炎。上消化道穿孔在右上腹,阑尾炎在右下腹两者相距甚远,缘何容易混淆?盖因为上消化道穿孔(这里指的是小穿孔)后,消化液沿右侧结肠旁沟(即升结肠外侧的凹槽)向右下腹流注,引起右下腹局限性腹膜炎,即可表现出与阑尾炎很相似的临床表现。如果不细心,就很容易混淆。
与末段小肠(回肠)的疾病相混淆。末段回肠也是一个疾病的好发部位,在这段小肠容易发生憩室、血管瘤或其它病变。我曾受邀给一位病人做阑尾切除。术前我查看了病人,觉得阑尾炎表现不太确切,建议再检查一下。邀请人及家属讲,经常右下腹痛,做了很多检查,都没查出问题,高度怀疑是慢性阑尾炎,要求切除阑尾。
即使不是阑尾炎,也无大碍等等。术中发现阑尾并无太大问题,于是检查末端回肠,发现一血管瘤。于是问以前是否有黑便病史,答曾经因黑便做过胃镜、肠镜、CT等,均未发现问题。于是,切除局部肠管,黑便和“阑尾炎”问题同时解决。
与妇产科疾病混淆。有些患者本来是右侧的卵巢囊肿蒂扭转,或右侧的输卵管妊娠(宫外孕)破裂,或右侧的黄体破裂,因都位于右下腹,与非常容易与阑尾炎互相混淆。
与右侧泌尿系结石混淆。曾有一个患者到医院后,医生的诊断为“急性阑尾炎”,告知要手术。家属也同意手术,但觉得这个医生太年轻,担心手术能不能做好。于是,又悄悄叫来一位年长的医生,该医生考虑了一下,让患者做了彩超和尿液检查,结果确诊为右侧输尿管结石。使患者免去不必要的手术。因为靠右下腹的部位也是右侧输尿管的一个狭窄处,结石容易在此处卡住引起疼痛。
与肠系膜淋巴结炎混淆。这种情况多见于小儿。小儿淋巴系统尚未完全发育成熟,扁桃体通常比成人大,右下腹部位的肠系膜淋巴结(末段回肠)也要比成人发达。当上呼吸道感染发生时,除引起扁桃体肿大外,回肠末段部分的肠系膜淋巴结也容易同时受累发炎。当然,做为富含淋巴组织的阑尾,有时也会同时发炎。加之,小儿通常不能很好表达病情,或不配合,这也造成了诊断上的困难。
再说阑尾炎治疗上的复杂性:
阑尾炎通常被告知需要手术。家属通常也都认为阑尾切除是个小手术,没有了阑尾以后就没有了阑尾炎的担忧,因些通常都会接受医生的建议。阑尾切除多数情况下是很简单的,但有时会大大出乎人们的意料。
首先,有些阑尾切除会花费几个小时。因开腹的阑尾切除通常切口较小,医生在寻找阑尾时可能会遇到困难,特别是遇到肥胖的病人,如前边说的找不到阑尾。有时会遇到处理上的困难,如有些阑尾炎症很重,会波及到盲肠,使阑尾根部的处理很困难,甚至在术后出现肠(粪)瘘。
其次是切口的问题。开腹阑尾切除的切口通常有几cm。如果术中发现是其它问题,则可能延长切口,这个切口可能会比较长,或比较不规范。这常常也是被患者或家属所垢病的。但退一步讲,只要是疾病得到了恰当的治疗,没有其它的问题,切口的问题最终还是能够接受的。患者难于接受的莫过于切口的长期不愈了。两、三个月,甚至七、八个月不愈合的患者,并不罕见。常见的解释是切口脂肪液化或排线反应。
还有,阑尾切除术后肠梗阻的问题。这也是一个较为频繁发生的情况。可能与术前炎症太重,术后腹腔内炎性反应剧烈,粘连广泛,或寻找阑尾时对肠管的过多扰动等情形有关。
再有就是误诊诊治的问题。比如与上消化道穿孔、宫外孕的混淆。其实,误诊并不可怕,只要术中修正了诊断,做出了正确的治疗,结局依然是良好的。比如,术前诊断是阑尾炎,术中却发现是上消化道穿孔,手术没有切除阑尾,而是修补了穿孔,结果仍然是另人满意的。但问题是,上消化道穿孔的患者仅被切除了阑尾,后果就很难想象了。因此,误治是要极力避免的。
有没有可能避免上述情况发生?答案是肯定的,那就是腹腔镜阑尾切除。
包括有些医生和患者都会认为,阑尾切除的切口本来就不大,腹腔镜时要在腹部打几个孔(通常三个孔,一个5mm在耻骨区阴毛边缘处,一个10mm在肚脐处,另一个10mm在左下腹),把这些孔连起来,也和开腹手术差不多长,因此觉得腹腔镜阑尾手术没有优势。其实,这是错误的认识。
腹腔镜阑尾切除的优势,并不单纯在切口上:
1、腹腔镜时,可以进行全腹腔的探查。上至肝脏,下至盆腔,如果是换了开腹手术,那得要多长的切口啊!因此,无论是哪儿的病变,腹腔镜下都可以看得很清楚,可以避免误诊误治。
2、开腹阑尾切除术后的疼痛,很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口,表皮部位是用手术刀切开的,深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的,手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性,所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔,患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以,腹腔镜阑尾切除术后的患者,第二天下床活动会很轻松;开腹术后的病人第二天下床活动,一定是咬牙坚持的。
3、开腹手术因切口所限,通常教科书上都明确写着,阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗,因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来,这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液,必然有或多或少一部分在腹腔残留,这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时,可以进行充分的冲洗,完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。
4、开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了,尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大,过大了不好向患者交待。这样,医生的手或器械出出进进腹腔,切口的污染再所难免。
腹腔镜手术时,医生的手在患者的腹腔以外,只是器械经穿刺鞘内行入腹腔,因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后,鲜有切口感染的。即使感染了,感染程度也远较开腹手术轻,恢复起来也容易得多。
5、开腹阑尾切除术后,切口部位通常有一硬结,有一明显的切口瘢痕;腹腔镜术后,切口的瘢痕要轻微得多,加之部位隐蔽,甚至可以看不出来。因此,深受年轻女性的欢迎。
6、腹腔镜阑尾切除的患者常规术后三天出院,开腹阑尾切除的患者术后三天出院则很少见。
7、从经济上讲,腹腔镜阑尾切除因住院时间短,术后用药少,术后并发症少,因此总的花费并不比开腹手术多。
因此,阑尾炎的手术,一定要尽可能选择腹腔镜手术。
相关文章