急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧

　　【摘要】急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，腹腔镜阑尾切除术已成为阑尾切除的首选方法。阑尾系膜与残端的处理是腹腔镜阑尾切除术中的关键环节。对于穿孔性阑尾炎，腹腔脓液的处理及引流问题仍存在争论。随着微创观念提高及手术器械的进步，单孔腹腔镜阑尾切除术临床应用将更加广泛。

　　腹腔镜阑尾切除术(LA)已逐渐成为阑尾切除的首选方法。2010年，美国消化内镜外科医师协会(SAGES)指南指出，LA较开腹阑尾切除术(OA)有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。美国住院病人数据库统计2004-2011年共2,593,786例行阑尾切除的急性阑尾炎病人，LA占60.5％，其中儿童占58.1％、成人占63％、老年人占48.7％。LA比例从2004年的43.3％增长至2011年的75％。LA在非穿孔性阑尾炎手术治疗中增长了66％，而在穿孔性阑尾炎治疗中增长了100％。我国各级医院开展LA情况参差不齐，目前缺少全国性数据。本文根据笔者经验并结合文献探讨急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧。

　　1、急性阑尾炎腹腔镜手术指征

　　在西方发达国家，LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。LA缩短了寻找阑尾时间，并能准确鉴别诊断。目前，LA适应证包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及慢性阑尾炎、异位阑尾炎等。随着手术技术进步，阑尾周围包裹粘连严重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为相对适应证。严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。对于妊娠期阑尾炎病人，Wilasrusmee等回顾文献认为LA
术后胎儿流产可能性较OA明显增加，其原因可能是二氧化碳气腹增加腹内压力导致静脉回流障碍导致母亲低血压和胎儿酸中毒。

　　目前，较一致的观点为妊娠早、中期合并阑尾炎病人行LA可行且安全，而对于妊娠后期病人腹腔空间过小，行LA难度较高。Masoomi等认为，LA已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式，且各项指标均优于OA。LA中转开腹发生率为6.3％。无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎，LA较OA明显降低了手术并发症发生率、病死率，缩短了平均住院时间，降低平均住院费用。

　　2、腹腔镜阑尾切除术手术技巧

　　2.1 麻醉及穿刺孔布局。腹腔镜探查及治疗常规选择在全身麻醉下进行。虽然连硬外麻醉下进行LA可减轻病人的经济负担，但麻醉平面受限，术中二氧化碳刺激肩背部疼痛，且术中牵拉、腹腔冲洗也将产生疼痛感。LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔，麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外，也有左右耻骨结节位操作孔或胳旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。笔者科室通常采用全身麻醉，常规三孔法LA取脐上切孔1.0cm为观察孔，右侧脐上腹直肌外缘1.0 cm为主操作孔，反麦氏点0.5cm为辅助操作孔。术者位于病人左侧，持镜助手位于病人头侧。这样布局有利于形成钻石平面，操作方便，便于腹腔探查，并能充分处理腹腔及盆腔脓液。

　　2.2 阑尾残端处理。LA术中阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致发生严重的术后并发症，如粪瘘、腹膜炎等。最初LA术中阑尾残端处理方法为外科结结扎、荷包缝合加“Z”字缝合(双重缝合)。

　　文献报道的阑尾残端处理方法较多，如En-doloop套扎法，钛夹、可吸收夹、Hem-o-lok夹闭法，缝线结扎法，腔镜下缝合法，endostapler切割闭合法，双凝电极、超声刀固化法等。其中Endoloop套扎法相对费用较低，但并不适合处理阑尾根部炎症严重或坏疽的病例，此种病例使用内镜闭合器更可靠，但费用较高。

　　Sajid等回顾了5项随机研究共622例病人，分别使用Endoloop和Endosta-pler两种方法处理阑尾残端，结果显示Endoloop组手术时间长，而在住院时间、腹腔脓肿形成方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。Gomes等前瞻性研究使用金属夹处理阑尾残端，结果显示平均手术时间为31.4
min，感染并发症发生率为6.7％，1.9％的病人中转开腹，未发现金属夹直接相关并发症;但使用金属夹处理阑尾肿胀直径过粗及阑尾根部坏死严重病例时，可能需要腹腔镜下缝合处理甚至使用闭合器。

　　有研究显示，与使用内镜闭合器相比，使用Hem-o-lok处理阑尾残端在并发症发生率、感染发生率、住院时间方面差异无统计学意义，但具有明显价格优势。也有文献报道使用双极电凝或超声刀闭合阑尾残端，认为不留异物、价格便宜，但须警惕发生残端瘘的风险。

　　笔者科室对于阑尾根部肿胀不明显的病人，常规使用钛夹或Hem-o-lok夹闭合。使用钛夹闭合残端时，避免用力过大将阑尾切断或用力过小而闭合不牢导致残端瘘。阑尾直径较粗时，可采用钛夹阶梯夹闭法切除阑尾。Hem-o-lok夹有多种型号可供选择，具有弹性的材质和锁扣结构，既避免组织切割又闭合可靠。处理较粗的阑尾时可先以丝线结扎变细，再使用Hem-o-lok夹。当阑尾
根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时，采取缝合的方式处理，充分暴露阑尾根部及回盲部，使用3-0线缝扎阑尾残端，然后行荷包缝合或“Z”字缝合。对于经济条件许可的病人，可选择内镜闭合器切除部分盲肠壁及阑尾。

　　2.3 阑尾系膜处理。LA阑尾系膜处理方法多样，包括丝线结扎、钛夹、Hem-o-lok夹或单纯电凝、超声刀等。急性阑尾炎伴阑尾周围炎病人系膜水肿与周围粘连，特别是与盲肠、末端回肠粘连，故常采取逆行切除。丝线结扎或缝扎系膜耗时较长且技术要求较高。钛夹属于金属异物，且易松动。使用单纯电凝处理阑尾系膜时难以精确控制，电凝虽有较强的凝血能力，但存在导致肠管传导性热损伤的风险，且产生烟雾影响术野。

　　笔者科室常规采用超声刀或Hem-o-lok夹两种方式处理阑尾系膜。超声刀的应用使系膜处理更简便，能凝固直径专5
mm的血管。对于充血水肿的系膜血管，切割、止血可一步完成。减少了术中出血，烟雾少、视野清晰，同时缩短手术时间。

　　使用Hem-o-lok夹处理阑尾残端时需2～3枚，而产品包装为6枚，从经济学角度考虑，也使用Hem-o-lok夹处理阑尾系膜，一般1～3枚，操作简单可靠。但须注意阑尾系膜肿胀严重的病例，应分次夹闭，切断系膜时保留1～2mm，以免术后夹子脱落引起出血。

　　2.4 腹腔脓液处理及引流问题 目前，对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在不同的观点。一种观点认为，应广泛冲洗，放置引流。吸净脓液后至少3000
mL生理盐水冲洗左右结肠旁沟、盆腔、膈下、肝周、脾周。这样能够稀释腹腔污染，开腹手术很难做到此点。术毕腹腔内残留300～500
mL生理盐水，盆腔留置引流管，可稀释污染充分引流。临床研究结果提示，此方法使腹腔感染及脓肿发生率明显下降。

　　另一种观点则认为，对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。腹腔大量冲洗并未降低术后腹腔感染及脓肿形成的发生率，而冲洗易引起细菌及肠内容物播散至全腹腔。引流管只能引流局部，对于全腹膜炎不能起到引流效果;同时，引流管可能导致逆行腹腔感染，增加住院时间。腹膜自身即具有较强的免疫功能，可起到防御作用。

　　笔者科室对于腹腔脓液采取选择性处理。常见脓液局限于右下腹及盆腔，仅使用吸引器吸净
脓液即可，不放置引流管;对于脓液位于腹腔两个象限，一般为右侧上、下腹，吸净脓液后，每次少量温生理盐水反复局部冲洗，至冲洗液清亮，避免污染播散，不留置引流管;对脓液超过腹腔两个象限的弥漫性腹膜炎，首先尽可能吸净脓液，然后腹腔冲洗。调整手术床角度配合冲洗腹腔，包括肝周、脾周、两侧结肠旁沟、髂窝、盆腔，需温生理盐水约5000mL以上，盆腔留置引流管自左侧麦氏点操作孔引出。病人术后取半卧位，术后6 h下地活动，除阑尾残端处理欠可靠者，一般6 h后可进流食。引流管留置一般不超过72
h。

　　3、单孔与常规LA

　　近年来，单孔LA逐渐应用于临床。早期研究认为，经脐部取出阑尾可能导致伤口感染风险增高，甚至有术后疼痛加重的报道。近期的3项Meta分析研究中，文献研究结果显示单孔LA较常规LA术中出血量多，文献显示单孔LA较常规LA手术时间长。但3项研究在术后疼痛、并发症(肠梗阻、切口感染和切口疝等)发生率、腹腔脓肿发生率及住院时间方面组间差异均无统计学意义。故认为单孔LA用于阑尾良性疾病安全、有效，且有更好的美容效果。Yamamoto等使用腹腔镜切割闭合器行单孔LA，手术时间短于常规LA，术后并发症发生率差异无统计学意义。目前，虽然还缺少前瞻性大样本研究支持，但随着技术及器械的进步，单孔LA有望逐步推广应用。

　　笔者科室从2009年开始探索单孔腹腔镜技术，并尝试改进单孔腹腔镜器械，逐步形成了无气腹(悬吊法)单孔LC及LA技术。主要适应证为早期急性化脓性阑尾炎及慢性阑尾炎等。其优点如下：脐部至阑尾距离短，操作简单，可经脐部通道使用开腹器械协助操作;无需昂贵的单孔通道耗材;切口保护套既方便取出肿胀的阑尾，又可避免污染切口;2cm左右正中纵切口可完全隐藏在脐窝内，达到了经脐单孔手术的美容目的。因此，单孔LA是对常规LA的有益补充，可根据病人及术者条件选择性应用。