侯 迈 空军总医院心血管外科侯迈

        随着心血管外科技术的不断改进，在充分保证手术安全的前提下，尽可能的减少手术创伤以达到有效而美观的治疗效果，已成为心血管外科发展的趋势。本文总结了应用正中小切口矫治先天性心脏病的体会，探讨了应用该术式的手术适应证及其方法和技巧。

资料与方法

临床资料 本组38例先心病患者，男17例，女21例，年龄3~42岁，平均12±5.6岁。其中房间隔缺损16例，室间隔缺损15例，右室双腔心合并室间隔缺损2例，肺动脉瓣狭窄3例，部分型心内膜垫缺损2例，根据临床表现、超声心动图、心电图和胸片检查明确诊断。

手术方法 胸骨正中皮肤切口，上缘距胸骨角1cm，下缘至剑突。儿童切口长约5~6 cm，青少年和成人切口长约7~10 cm。电锯锯开胸骨至第二肋间隙向右侧横断胸骨，保留胸骨角以上胸骨柄的连续性。开胸器撑开胸骨，切开悬吊心包。采用与常规正中切口相同的体外循环插管和心肌保护方法进行心脏直视手术，房间隔缺损采用心脏不停跳下进行修补手术。在处理右室流出道或肺动脉狭窄时，通过悬吊心包和放置牵引线则有利于显露和手术操作。

结  果

本组病例均治愈，无呼吸循环等重大并发症的发生。术后呼吸及辅助时间2~6小时，24小时内转出ICU。手术切口隐蔽良好，疼痛反应轻，无切口感染和胸骨畸形愈合，手术住院7~9天。术后6个月复查，心功能正常，无残余分流，切口愈合美观。

讨  论

胸部正中切口一直是心血管手术的常规切口，能良好地显露心脏和大血管。但该切口需要完全劈开胸骨，因此有创伤大、胸廓稳定性差、影响美观等不足。近年来随着心外科技术的提高和病人的需求，正中小切口、胸骨旁切口、右侧腋下切口、右前外侧切口等各种美观的小切口心血管手术得以创新和开展。

临床实践发现，心脏手术部位的显露范围主要位于胸骨下2/3后方，这一解剖特点对于采用胸骨正中小切口实施心脏手术提供了可行的理论依据。我们认为胸骨下段正中小切口不仅手术切口小，具有美观效果，该切口还有如下优点：保存了胸廓和胸骨上段的完整性，有利于胸骨愈合，避免了胸骨裂开、纵隔感染等并发症；术后疼痛明显减轻，有利于呼吸功能恢复，减少了肺部并发症; 胸骨及胸骨后创面小，术后渗血、输血减少; 手术视野显露良好，适用于多数常规的先天性心脏病手术，术中如遇意外情况，可以随时锯开胸骨扩大为常规正中切口。

       与胸骨正中小切口相比较，胸部旁切口或右侧胸壁切口虽然也能取得切口美观的效果，但右侧开胸可引起肺损伤、肺不张等并发症。对于合并有肺动脉高压的患者不利于术后的恢复。此类切口仅适用于距离右侧胸壁较近的房间隔缺损、膜部室间隔缺损的手术。术中如遭遇合并左上腔静脉畸形、动脉导管未闭、干下型室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等畸形，则术野显露困难，不得不延长切口，则加重创伤。而且此类切口损伤了胸部肌肉，不利于术后咳嗽、排痰；对乳房发育也变形、感觉减退等不良影响(4,5)。

我们体会胸骨正中小切口对于心脏底部、主动脉、肺动脉显露欠佳。为此，在建立体外循环缝合主动脉荷包及主动脉插管时，可用中弯止血钳夹住升主动脉外膜并向下牵拉，即可充分显露主动脉以便于操作。上、下腔静脉显露良好，通常不影响插管。在处理右室流出道或肺动脉狭窄时，通过有效地悬吊心包和放置牵引线则有利于显露和手术操作。

总之，胸骨正中小切口适用于大多数的先天性心脏病的手术矫治，不仅具有切口小、美观，术后病人疼痛减轻、并发症少等优点。而且该切口安全可靠，无需复杂的特殊器械，操作简单、易行。