多发性骨髓瘤是浆细胞产生的恶性肿瘤，是一种原发的全身性骨髓肿瘤，又称浆细胞瘤。发病年龄多为40～70岁，好发男性，男、女之比为1.5∶1。可以发生于含红骨髓的任何骨骼,常侵犯多个部位及组织。好发部位是椎体、股骨及桡骨的干骺端，扁平骨(骨盆、颅骨及肋骨)。

　　【病因病理】

　　病变起源于产生B淋巴细胞的内皮网状系统的细胞，具有浆细胞分化特点。虽然就诊时可以仅表现为单发病灶，但它最终将累及任何或全部含浆细胞干细胞的器官。尽管遗传因素不是很明确，但多发性骨髓瘤的同胞聚集现象提示着以隐性方式遗传。

　　【临床表现】

　　最初的症状轻，疼痛是最主要的首发症状，疼痛的部位通常位于骨盆、脊柱和胸廓，卧床可缓解，负重、活动可加重。脊柱病变有时剧痛难忍，可出现放射性下肢疼痛。广泛累及椎骨、肋骨、胸骨者，会导致胸廓畸形，脊柱后凸，身高短缩。病程继续进展，会出现多发骨折、剧痛、体重下降、贫血等。晚期患者可表现为：体重减轻，发烧，出血倾向，大的软组织肿块及严重的骨痛等。

　　【辅助检查】

　　1、实验室检查早期实验室检查可以完全正常，晚期则出现显著异常，表现为贫血，血清中球蛋白增加，出现白蛋白/球蛋白比率倒置，蛋白电泳中α或γ球蛋白出现异常，尿中出现B-J蛋白，高钙血症，血清碱性磷酸酶升高，及肾功能不全导致代谢产物蓄积。

　　2、X线检查表现为圆形“穿凿状”骨破坏，散在于颅骨、椎体、髂骨等部位，随病程进展，小的骨破坏可融合为大的溶骨区，局限性病灶可转变为多发性骨溶骨改变。偶然见到有成骨性骨髓瘤，X线表现为多处广泛硬化(图4-5-4)。

　　图4-5-4　多发骨髓瘤X线表现

　　(1)头颅部表现;

　　(2) 骨盆部表现

　　3、放射性核素扫描
由于骨髓瘤细胞不产生基质及病灶内无成骨反应，因此，相对于病灶的范围，其对放射性核素的摄取非常少，表现为“冷结节”。这种表现存在时提示骨髓瘤的可能性很大。

　　4、CT检查
表现为多种形态的虫蚀状、囊状、穿凿状、地图状溶骨破坏，以及大小不等的软组织肿块，其内无骨化与钙化，可有分散的残留骨存在(图4-5-5)。

　　图4-5-5　椎体部骨髓瘤CT表现

　　5、MRI检查 病变组织在T1加权像呈低信号，T2加权像因其高度血管化呈高信号(图4-5-6)。

　　图4-5-6　脊柱部多发骨髓瘤MRI表现

　　(1) T1加权像;

　　(2) T2加权像

　　6、病理检查

　　肉眼所见 肿瘤不侵犯邻近的软组织，但它的包膜很不完整，肿瘤组织柔软，易碎且实性成分很少。由于其血管较多，外观鲜红。

　　镜下所见
肿瘤组织替代正常骨髓，肿瘤细胞的形态从大部分为未分化的圆形细胞仅少数为可辩认的浆细胞，到病灶内几乎所有的细胞都是可辩认的浆细胞。未分化的细胞为排列紧密的，中度异形性的排列紧密的嗜碱性细胞，分化较好的浆细胞为圆形，大小一致，核偏心，胞浆清透含很多块状嗜碱的染色质，即使分化最差的病灶，其内仍含有足够的浆细胞供明确论断。

　　【诊断要点】

　　1、轻微的骨痛，疲劳，衰弱，体重下降，或下腰痛，或椎体及长管状骨的病理骨折。

　　2、实验室检查表现为贫血，血清中球蛋白增加，出现白蛋白/球蛋白比率倒置，蛋白电泳中α或γ球蛋白出现异常，尿中出现B-J蛋白，高钙血症，血清碱性磷酸酶升高，及肾功能不全导致代谢产物蓄积。

　　3、X线表现为无反应骨的、边界不清的溶骨性破坏区。病灶数量多，病变区骨皮质可出现轻度膨胀，骨皮质变薄但仍保持完整，可出现病理骨折。

　　4、病理检查显示大片的嗜碱性园细胞之间有较多的小毛细血管。细胞被无定形的、无纤维的嗜酸物质骨髓瘤细胞产生的异常球蛋白所分隔。肿瘤细胞的形态从大部分为未分化的圆形细胞仅少数为可辩认的浆细胞，到病灶内几乎所有的细胞都是可辩认的浆细胞。

　　【鉴别诊断】

　　骨转移癌：骨转移癌是指骨外的原发癌转移到骨骼的一种继发恶性肿瘤。发病年龄多大于50岁，亦好发于含红骨髓的骨骼，如：头颅、椎体、肋骨、骨盆及长管状骨的干骺端。大多数骨转移癌的病人有原发癌病史，就诊症状是弥漫性骨痛，偶然出现有触痛的软组织肿块。X线表现多为边界不清的、斑片状穿凿样溶骨性破坏。其与骨髓瘤的鉴别主要依靠实验室检查，特别是血清免疫电泳检查，骨髓瘤病人多显示球蛋白的异常，骨转移癌病人少有，但最终确诊须病理学检查。

　　【治疗与康复】

　　1、非手术治疗

　　(1)放疗：对于单发骨髓瘤，如果放疗较手术治疗对功能影响小，则首选放疗。对于多发骨髓瘤病人，如果生存期不长，更应选择放疗来缓解疼痛，控制局部肿瘤的生长，延长生命。

　　(2)化疗：最有效的是环磷酰胺(癌得光)和左旋苯丙胺酶氮芥(米尔法兰)并联合使用皮质激素药(强的松)、长春新碱、阿霉素及其它药。全身化疗仅适用于多发骨髓瘤且有全身症状的病人，对仅存在单发病灶无全身症状的病人不适用。

　　(3)干细胞移植：大剂量化疗加干细胞移植可极大地减少患者体内的肿瘤负荷，再合并移植后免疫疗法治疗微小残留病灶，可望使患者长期无病生存。目前推荐以相对效价兼顾的外周血干细胞作为移植来源。

　　2、手术治疗

　　最常见的手术指征是预防和治疗病理骨折。在放疗前，对易发生病理骨折的部位行预防性内固定，是有意义的;有时，对无全身症状的单发病灶行手术切除比单纯放疗要好。如果病灶较大，造成无法恢复的功能障碍，虽然单纯放疗也能控制病情发展，但仍需手术治疗;在刚出现截瘫时，可行手术，减轻脊髓压迫。

　　【述评】

　　尽管近几年肿瘤的化疗和生物治疗取得了明显进展，但无论采用何种治疗方案，只能使很少数MM患者达到治愈。即使近年来采用的高剂量化疗结合近亲供体匹配异体骨髓和[或]外周血干细胞移植，也仅能使不足20％的55岁以下患者达到治愈或长期无瘤生存，但后者的治疗相关病死率可高达50％以上。

　　对大多数患者而言，切合实际的治疗目的是，在疼痛及其他症状长期缓解的前提下，尽可能地延长生存时间并改善生活质量。基于此点，应选择安全、患者易于耐受，并能使肿瘤达到长期缓解或稳定的治疗方案。应该因人而异，视患者的年龄、病期、身体状况、初治/复治及对治疗的反应等作为选择具体治疗方案的重要参考因素。

　　【难点与对策】

　　在大多数情况下，不用穿刺活检就可得出明确诊断，主要依靠血清蛋白电泳及实验室生化检查。在某些情况下，当仅存在单发病灶时，对非病变骨骼行骨髓穿刺可以明确病情是否发生播散。当临床上高度怀疑，且需活检来明确诊断时，穿刺活检为较好的方法。看到高度血管化的骨髓瘤组织即可确诊，穿刺活检较切开活检的并发症少，同时，组织学特点的一致性使取材错误大大降低。

　　如果临床上未考虑到骨髓瘤的可能并行切开活检，出现意想不到的，可怕的大出血是很常见的。在这种情况下，局部有骨水泥做热止血剂常常很有效。