目的：先天性心脏病常常合并三尖瓣关闭不全,尤其是成人患者．瓣膜成形可有效地避免瓣膜替换,对于降低术后并发症,提高远期疗效极为重要。本研究主要探讨运用“ 缘对缘” 瓣膜成形技术矫治先天性心脏病合并的三尖瓣关闭不全。

　　方法：2002年1月到2010年12月, 24例先天性心脏病合并房室瓣关闭不全患者接受“缘对缘” 瓣膜成形术。先天性心脏畸形包括房室管畸形14例，继发孔房间隔缺损9例，三房心1例。

　　结果：无住院死亡及术后并发症．出院时超声心动图测量无或仅有微量的三尖瓣关闭不全20例，轻度返流4例． 随访3-108月，（平均52.4±25.6月）．超声心动图检查示无或仅有微量的三尖瓣关闭不全10例，轻度关闭不全12例，中度关闭不全2例．无三尖瓣狭窄．

　　结论：“缘对缘” 瓣膜成形术是纠治先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全关闭不全的一种有效的辅助方法。

　　先天性心脏病常常合并严重的三尖瓣关闭不全，尤其是成年患者。目前临床上治疗三尖瓣关闭不全的方法有瓣膜成形和瓣膜替换. 三尖瓣置换的手术死亡率及术后并发症的发生率极高，文献报道，三尖瓣置换的手术死亡率为14．3％-24．5％(l-6)。三尖瓣成形仍是治疗三尖瓣关闭不全的首选手术方法.但对病变复杂的重度三尖瓣关闭不全，三尖瓣成形有时极其困难，术后仍存在三尖瓣残余反流和三尖瓣关闭不全复发，部分病人需再次行三尖瓣成形或三尖瓣置换(4)。有报道“缘对缘”三尖瓣成形是纠治重度残留三尖瓣关闭不全的一种有效的辅助方法(7-11)。2002年1月到2010年12月我们对24例先天性心脏病合并重度关闭不全的患者采用瓣环成形及“缘对缘”成形术处理三尖瓣关闭不全取得良好的临床疗效，现总结如下：

　　资料与方法：

　　本组24例病人，男15例，女9例．年龄10-60岁(平均35.1±5.34岁)。先天性心脏畸形包括：房室管畸形14例，继发孔房间隔缺损9例，三房心1例。

　　全组均在全麻低温体外循环下行三尖瓣成形术，常规建立体外循环，心肌保护用冷血心肌停搏液顺行灌注。 经右房径路，先矫治心内畸形，然后处理三尖瓣。病人三尖瓣环均有明显扩大，首先运用三尖瓣成形环（硬环或软环）行三尖瓣瓣环成形。采用间断褥式缝合，自后隔交界左侧开始，直至跨过前隔交界，穿过成形环并打结。三尖瓣瓣环成形完毕后右室注水试验发现仍有明显的三尖瓣对合不良者，采用“缘对缘”瓣膜成形术矫治三尖瓣关闭不全。在三尖瓣反流明显的前叶、隔叶或后叶游离缘留置牵引线。注水充盈右心室观察瓣膜的关闭状态，如关闭不满意，更换缝合部位或加缝预置线，以判定“缘对缘”瓣膜成形缝合线的最佳位置。用5-Prolene线穿过瓣叶游离缘的中点，行间断褥式缝合，完成“缘对缘”三尖瓣成形。再次注水右室检查是否存在残余返流，如有瓣叶近缘存在残余反流，直接缝合瓣叶消除反流，使用测瓣器及Hegar探子测量三尖瓣口面积。撤除体外循环，应用心外膜超声心动图检查三尖瓣闭合情况。

　　所有病人出院前行心脏超声心动图检查，随访均采用超声心动图评估三尖瓣功能。

　　结 果

　　全组无住院死亡及术后并发症，出院时超声心动图测量三尖瓣口面积为2.8-3.6cm2, 平均（3.2±0.4）cm2，三尖瓣关闭良好20例，轻度返流4例。舒张期平均跨瓣压差 1.1-1.8mmHg（平均1.3±0.2 mmHg），肺动脉收缩压  12-48 mmHg, （平均28.2±10.2mmHg）。

　　随访3-108月，平均（52.4±25.6）个月，无晚期死亡，心功能（NYHA）Ⅰ级18例，Ⅱ级6例，超声心动图检查示无三尖瓣狭窄，三尖瓣关闭良好10例，轻度关闭不全12例，中度关闭不全2例，  舒张期平均跨瓣压差1.1-1.8 mmHg（平均1.4±0.3mmHg）；肺动脉收缩压11-47 mmHg, （平均18.3±9.8mmHg）。

　　讨 论

　　先天性心脏病由于长期左向右分流造成肺动脉压力升高，三尖瓣环扩大，从而导致严重的三尖瓣关闭不全，这种情况在成人患者尤为常见。残留三尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全复发是其二次手术的两个重要因素。而三尖瓣置换术的手术死亡率高达24.5％，术后5年及10年的生存率为56-70％和45-52％(l-6)。由于三尖瓣叶极少发生瓣膜的增厚和钙化，故适合行瓣膜成形术。有效的三尖瓣成形术可明显减少手术死亡率及降低血栓发生率，保持长期生存率，效果明显优于三尖瓣置换，故三尖瓣成形是治疗三尖瓣关闭不全的首选方法。

　　传统的三尖瓣成形方法能够满意地解决大部分三尖瓣关闭不全。但对于部分复杂的三尖瓣病变，由于常常存在三尖瓣环的扩大，三尖瓣瓣膜及瓣下结构异常，造成传统的三尖瓣成形效果欠佳，部分病人术后仍存在残留三尖瓣瓣关闭不全，“缘对缘”三尖瓣成形方法作为一种辅助方法使用，可取得较理想的治疗效果(7-11)。本组术后20例三尖瓣关闭良好，轻度三尖瓣关闭不全4例。

　　“缘对缘”瓣膜成形术最先由Alifieri提出，手术方法将脱垂的二尖瓣叶与对应的前叶或后叶缝合起来，形成一双孔二尖瓣。此方法操作简单，手术死亡率低，二尖瓣手术免除率高，已经成为治疗二尖瓣脱垂的一种常规手术治疗方法。近年来，人们把这项技术应用于重度三尖瓣关闭不全，取得良好疗效(7-11)。但“缘对缘”瓣膜成形术应用于先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全及长期疗效的观察较少。我们采用此方法矫治24例先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全的患者，采用常规三尖瓣成形术结合“缘对缘”瓣膜成形技术治疗取得满意效果。我们体会应该注意以下问题：一、适应证：1、房室管畸形病人，常规三尖瓣成形手术后进行注水试验，由于三尖瓣前叶和隔叶游离缘对合不良造成三尖瓣仍有反流者。2、成人继发孔房间隔缺损，由于合并右心室扩张，导致病人三尖瓣环扩张合并瓣叶脱垂者。3、常规三尖瓣成形术后，因三尖瓣叶游离缘对合不良者。二、术中注意事项：1、所有病人均应需先采用成形环行三尖瓣瓣环成形，“缘对缘”手术只是一种辅助方法不宜单独使用。2、在返流部位瓣叶游离缘留置牵引线，注水充盈右心室观察三尖瓣状态，如关闭不满意，更换缝合部位或加缝预置线，以利“缘对缘”瓣膜成形缝合线的最佳位置。3、运用自体心包小垫片5-prolene线穿过瓣叶游离缘的中点，行间断褥式缝合，完成“缘对缘”三尖瓣成形，自体心包小垫片可以降低缝合部位的张力，从而避免缝合部位的撕脱，减少残留瓣膜关闭不全的发生。4、成形的右室再次注水实验检测三尖瓣对合情况及是否存在残留返流，若瓣叶边缘的存在残余返流。可直接缝合瓣叶。

　　总之，重度三尖瓣关闭不全常规成形后仍有残留关闭不全时，“缘对缘”瓣膜成形技术可有效的应用于三尖瓣成形，手术效果比较满意，是瓣膜成形术的重要辅助方法。