脂肪肝一词源自病理学，系指肝脏弥漫性脂肪浸润，根据是否伴有炎症、坏死和纤维化，分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化。脂肪性肝病则是临床概念，可根据有无过量饮酒史分为酒精性和非酒精性脂肪性肝病，后者主要与肥胖、糖尿病和高脂血症有关。脂肪肝是一种常见的临床现象而非一种独立的疾病。

　　引起脂肪肝的病因很多，其临床表现轻者无症状重者病情凶猛主要表现为肝脏受损的表现。脂肪性肝炎系指继发于大泡性肝细胞脂肪变的肝炎，根据病因可将脂肪性肝炎分为酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎两大类。两者的肝组织学改变基本相似，均表现为在肝脂肪变性的基础上，出现肝细胞气球样变、小叶内中性粒细胞为主的混合性炎症细胞浸润。部分脂肪性肝炎尚伴有马洛里(Mallory)小体和细胞周围纤维化及中央静脉周围纤维化。在酗酒者中，脂肪肝是很常见的，而酒精性肝炎只在部分严重嗜酒者中发生，在欧美人中酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的发病率远较东方人高。

　　酒精性肝炎患者肝脏形态学改变主要有：

　　①病变主体为小叶中央区肝细胞变性坏死，肝细胞明显肿胀、气球样变;

　　②不同程度及性质的肝细胞坏死;

　　③炎症细胞灶性浸润，通常以中性粒细胞为主，汇管区炎症程度往往轻于小叶内炎症;

　　④马洛里小体;

　　⑤程度不一的肝细胞脂肪变;

　　⑥细胞周围纤维化形成网格状结构。酗酒者肝纤维化时其肝细胞脂肪性变可不明显，此即酒精性肝纤维化，否则称酒精性脂肪肝合并肝纤维化。酒精性肝纤维化在我国及日本酒精性肝病患者中较多见。酒精性肝炎的炎症、坏死、马洛里小体及纤维化累及小叶中央静脉时，可致硬化性透明坏死，这是酒精性肝炎无肝硬化而有门脉高压的原因之一。非酒精性脂肪性肝炎的组织学改变类似酒精性肝炎，但其中重度肝细胞脂肪变和糖原核的检出率相对较高，并且单纯性非酒精性脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基础上才能发生肝纤维化和肝硬化。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病早期诊断并及时治疗常可恢复正常。因此，社区指导对脂肪肝的康复有一定的意义。

　　病因学

　　脂肪肝常见病因

　　在脂肪肝，特别是脂肪性肝炎和肝纤维化的发生过程中，机体的免疫状态、营养因素、遗传背景、生活方式、以及年龄和性别等均起相当重要作用，可视为脂肪肝发病的条件因素。大体分为以下几类：

　　1、肥胖病　肝内脂肪堆积的程度与体重成正比，约半数肥胖患者可见有轻度脂肪肝。在重度肥胖症的患者中脂肪肝的发病率可高达60％-90％。可见肥胖患者有明显的脂肪肝好发倾向。肥胖人体重得到控制后，其脂肪浸润亦减少或消失。患肝炎后不适当地增加营养而又缺乏运动所致的肥胖是我国最常见的致脂肪肝的原因之一。

　　2、酒精　据对长期嗜酒者肝穿刺活检75％-95％有脂肪浸润，研究表明酒精的消耗量与脂肪肝的发生率之间存在量效关系，每天饮酒超过80-160克，则乙醇性脂肪肝的发生率增长5-25倍。其发病机制目前认为是多因素综合的结果。首先体内大量乙醇可以抑制线粒体蛋白的合成，使线粒体氧化脂肪的能力降低，引起肝组织脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症，使肝糖原异性减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此外，乙醇的代谢产物如乙醛对肝组织本身也有直接毒性作用，引起肝组织脂肪变性。

　　3、蛋白质-热量不足　营养不良，缺乏蛋白质：如加西卡病。是引起脂肪肝的重要原因。多见于摄食不足或消化障碍不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内形成脂肪肝。饥饿时血清游离脂肪酸增加可致脂肪肝形成，其机制可能与葡萄糖获取缺乏，生长激素增加和交感神经兴奋性增加有关。并且肝脂肪变性的程度有赖于饥饿时间的长短，空回肠盘路术及胃分割术后体内脂肪动员增加，也可导致脂肪肝。

　　4、糖尿病　糖尿病患者平均50％可发生脂肪肝，特别40～50岁发生糖尿病者，更易出现肝内脂肪沉积。其发病机制目前尚不十分清楚，可能与患者血浆胰岛素水平增高，血浆中未酯化脂肪酸浓度升高有关。

　　5、药物据统计至少有二百多种以上的药物可以引起不同程度的脂肪肝，如四环素、利福平、异烟肼、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根硷以及抗生素、中枢神经系统作用药物、睾酮类激素等据统计药物性脂肪肝的发生率在所有药物不良反应病例中居第三位。其机制较复杂。如四环素可结合到肝细胞的RNA上，损害肝细胞的合成功能，使极低密度脂蛋白的前蛋白、极低密度脂蛋白三酰甘油合成减少，线粒体内脂肪酸的氧化作用和肝细胞摄取脂肪酸的作用均发生障碍而发生脂肪肝。

　　6、毒物常见的脂肪肝毒物有四氯化碳、黄磷、异丙醇、环己胺、依米丁、砷、铅、汞等其发病机制较为复杂。如四氯化碳通过抑制肝内蛋白合成，降低肝内脂肪酸氧化率，使肝脏甘油三酯释放障碍，导致脂肪肝形成。而黄磷主要是导致肝内蛋白质载脂蛋白合成障碍，而使类脂质分泌减少，脂肪在肝内堆积致脂肪肝形成。异丙醇可使肝内2-磷酸甘油增加，脂肪细胞分解脂肪增多，未酯化脂肪酸进入肝脏也增多，使肝内三酰甘油合成过多形成脂肪肝。

　　7、内分泌代谢因素皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、妊娠、高尿酸血症、高脂蛋白血症等均可引起肝细胞脂肪变性，引起脂肪肝。

　　脂肪肝诊断

　　症状：轻型脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B型超声或CT检查等才被发现。脂肪肝形成后，大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，少数病人可出现轻度黄疸。

　　体格检查：可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内)，表面光滑、边缘圆钝、质地软或中等硬度可有轻度压痛，部分病人有叩击痛，重症病人可出现肝硬化表现。

　　实验室检查：肝功能ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清γ-GT活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。超声与CTB型超声显示肝脏增大实质呈致密的强反射光点深部组织回声衰减CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下

　　肝活检：肝活检是确认依据。

　　鉴别诊断

　　重症脂肪肝是指临床症状凶恶预后不良的脂肪肝，严格来说它是某些危重疾病的一种病理过程。主要包括妊娠急性脂肪肝、脑病脂肪肝综合征。它与一般脂肪肝在临床症状、体征、疾病预后方面具有明显不同。

　　(一)妊娠急性脂肪肝

　　本病又称为产科急性黄色肝萎缩，是妊娠的严重并发症，临床较为少见，预后恶劣。本病多发生于妊娠末三个月(30-40周)，据认为妊娠期大量口服与滴入四环素有可能诱发本病。

　　主要临床症状：骤发的持续性恶心、呕吐、甚至呕血，伴有上腹疼痛，一周出现黄疸，常无瘙痒。以后黄疸迅速加深，继之出现不同程度的意识障碍或昏迷;血清胆红素轻至中度升高，如合并DIC，则呕吐咖啡色液或鲜血，以及尿血、便血、紫癜、齿龈及注射部位出血，同时血小板及纤维蛋白原减少，FDP值上升及凝血酶原时间延长，半数病人少尿，代谢性酸中毒等早期肾功能衰竭的表现。

　　(二)脑病脂肪肝综合征(Reye综合征)

　　本病主要发生于小儿和青少年，发病前常有某种病毒感染，感冒样前驱症状和水痘感染症状改善2-3天后，突然出现频繁呕吐伴剧烈头痛，数小时内进入谵妄、痉挛、木僵和去大脑皮质状态，最后进入昏迷，常伴有发热、低血糖、肝功能异常等表现。本病起病凶险，病死率高。

　　三、肝癌

　　肝癌是一种恶性肝脏疾病，在临床上可有恶液质、甲胎球的升高、肝功能异常、血沉增快等。但早期肝癌与局灶性脂肪肝的鉴别大多借助于CT检查，必要时作肝穿活检以资鉴别。

　　脂肪肝并发症

　　脂肪肝可以是一个独立的疾病，也可以是某些全身性疾病的并发表现，常并发有酒精中毒的其他表现。如酒精依赖、胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。营养过剩型脂肪肝常与其他基础疾病并发出现，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存，如结核病、溃疡性结肠炎等。妊娠急性脂肪肝常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。因此对于已发现有脂肪肝的患者，应进一步全面检查，以明确脂肪肝的性质和有可能并存的其他疾病。

　　脂肪肝治疗

　　治疗原则是去除病因、调整饮食、增加运动、合理用药。

　　1、去除病因去除一切可以引起脂肪肝的因素，戒酒和应用高蛋白饮食，常常能有效降低肝内脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，使肝内积存的脂肪有效地去除;肥胖者要减肥;糖尿病病人要治疗原发病。

　　2、调整饮食这是治疗脂肪肝的重要一环，饮食需要高蛋白、适量的脂肪和糖类。

　　3、增加运动量根据不同的原发病可适量进行锻炼加速脂肪的代谢。

　　4、合理用药可根据药物说明服用一些去脂药物和减肥药物，但治疗效果不十分肯定。合理用药可降低转氨酶，使肝功能恢复正常。但这些药物大多有损肝的副作用，使用时应加以注意。

　　脂肪肝预防

　　1、合理膳食每日三餐膳食要调配合理，作到粗细搭配、营养平衡。足量的蛋白质能清除肝内脂肪。

　　2、适当运动每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目。如：慢跑、打乒乓球、羽毛球等运动;要从小运动量开始，循序渐进，逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。

　　3、慎用药物肝脏是人体的化工厂，任何药物进入体内都要经过肝脏解毒。所以，平时不要动不动就吃药，特别不要随便吃广告上宣传的所谓保健类的药物，对出现有症状的脂肪肝患者，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物，绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。

　　4、此外，心情要开朗、不暴怒、少气恼、注意劳逸结合等也是相当重要的。

　　社区教育治疗：

　　脂肪肝无须特殊药物以上已经谈到，一下就社区预防讲几点：

　　在治疗上，单纯的脂肪肝尚无须特殊的药物，以合理饮食、加强体育锻炼、建立正确的行为方式为主。儿童的防治尤为重要。预防应从儿童抓起。防治膳食为先。

　　膳食中应特别注意以下几个问题：

　　首先，在日常饮食中，要注意饮食结构的合理性，食物中以五谷杂粮为最多，其次蔬菜、瓜果类占较大比例，可进食适量的牛奶、鱼类、豆制品等富含蛋白质的食物，尽量少摄取糖类、猪油、脂肪类(牛油、动物内脏、鸡皮、烧鹅、蟹黄等)食物。

　　其次，限制饮食总热量，营养物质超过热量和代谢需要时，也会变成脂肪储存。

　　运动也是重要的一环

　　控制脂肪肝的发生发展除了要注意饮食外，运动也是重要的一环。适当的运动可消耗多余的热能，避免脂肪积聚，增强肌肉、骨骼系统及心肺系统。对于儿童的运动和行为方式调节，以下指引可作为参考。

　　总的原则：

　　儿童：选择儿童喜爱和合适的运动，这样才能养成长久坚持运动的习惯;在一次练习当中，应包括不同种类的运动，避免失去兴趣;珍惜日常生活中的活动机会，如做家务，养成勤劳的习惯;强调全身运动，如步行、游泳、踩单车等。强度方面，让儿童运动至产生少许劳累的感觉，但为可接受的程度。每次运动时间要维持最少30分钟，初学者开始时可分段运动，如分3次，每次10分钟等。运动频率每星期5至7次(强调每天应运动);以上建议的运动量必须维持18个星期或以上。运动宜按部就班，循序渐进;鼓励父母、其他家庭成员或朋友与儿童一起运动;儿童如付出努力并有进步时，如体重减少、脂肪减少、运动量增加等，父母应给予赞赏和鼓励。

　　要修正行为习惯，修正行为的目的在于建立一些新的运动习惯来取代以往不适当的饮食和运动习惯，以下是一些建议：

　　1、建立良好的饮食习惯，每天三餐均衡饮食，不可偏吃，也不可缺其中一餐，亦不可吃得太饱，不要让子女养成吃零食的习惯，可选一些适量的健康小食在规律的时间段进食。

　　2、建立健康的行为奖励，孩子表现良好时不要以食物(诸如带孩子吃麦当劳和其他大餐之类)作为奖赏，把兴趣转向其他项目，如上公园、做户外活动等。

　　对于已经发生肝功能损害的脂肪肝，可配合适当的药物治疗，但药物的选择宜精简。在治疗的同时，仍以调整饮食、适量运动为重点，大部分儿童脂肪肝是可以治愈的。

　　成人：近年来，成人非酒精性脂肪性肝病的患病率呈逐渐上升趋势，8年前，上海曾在白领中作过一次调查，脂肪肝的检出率为12、9％;如今，白领中检出脂肪肝的比例已达到20％以上，而且有渐趋低龄化的倾向。然而，人们对脂肪肝的认识尚存在许多误区，一些行之有效的防治方法至今仍未得到很好的实施。经统计常见的误区有以下几种：

　　误区之一：脂肪肝不是病，看不看无所谓

　　随着周围人群脂肪肝检出率的增高，大家对之已不以为然，总认为脂肪肝至多算是一种亚健康状态，而不是真正的疾病，根本无需治疗。那么脂肪肝究竟是不是病，要不要治疗呢?

　　医学界曾认为，非酒精性脂肪肝是一种肝内脂肪堆积过多的病理状态，不会引起肝炎和肝纤维化。但近年来的大量研究表明，非酒精性脂肪肝是与生活行为密切相关的慢性疾病，其理由有三：

　　1、至少20％的非酒精性脂肪肝是非酒精性脂肪性肝炎而不是单纯性脂肪肝，而非酒精性脂肪性肝炎现已明确为隐源性肝硬化和肝癌的重要前期病变，并为肝功能衰竭的少见原因;

　　2、即使是单纯性脂肪肝，脂肪肝比正常肝脏脆弱，较易受到药物、工业毒物、酒精、缺血以及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病发生率增高，并且脂肪肝作为供肝用于肝移植极易发生移植肝无功能;

　　3、对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，因为这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，最终发生冠心病、脑中风的概率也会显著增加。为此，无论是从肝病还是从糖尿病和心脑血管疾病防治的角度，都应认为非酒精性脂肪肝是一种病，其科学命名应为非酒精性脂肪性肝病。因此，即使是健康查体发现的无症状性脂肪肝亦不能掉以轻心，应该及时到医院诊治。

　　误区之二：脂肪肝根本不可能治愈

　　临床上，许多脂肪肝患者曾长期就诊于多家医院，尝试了不少药物，但就是不见好转，因而悲观地认为脂肪肝不可能治愈。

　　事实上，单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，如能及时去除病因和控制原发疾病，肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。例如，酒精性脂肪肝戒酒绝对有效;多数药物和工业毒物性脂肪肝，在及时停药或脱离有毒工作环境后亦可康复;营养不良性脂肪肝在补充热量和蛋白质后即可好转;而肥胖性脂肪肝如能有效控制体重和减少腰围则肝内脂肪沉积亦可很快消退。但是如果单纯性脂肪肝已发展为脂肪性肝炎，则病变完全康复常需半年乃至数年以上时间，少数患者即使去除病因仍可进展为不可逆转的肝硬化。因此，应加强脂肪肝的早期诊治，部分脂肪肝患者难以康复的原因可能是治疗不及时或治疗方法不当及疗程不够长。

　　误区之三：治疗脂肪肝主要依靠保肝药物

　　许多患者经常辗转于各大医院或药房询求治疗脂肪肝的特效药物，事实上至今国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药，而防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，通过节食、锻炼等措施减肥比保肝药物治疗更为重要，尤其是单纯性肥胖性脂肪肝。对于伴有转氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，减肥则是确保保肝药物起效的重要前提条件。过去大家都比较轻视减肥，连许多临床医生亦错误认为“不需用药就是不需要治疗”。其实，在脂肪肝的综合治疗中，保肝药物仅仅是一种辅助治疗措施，主要用于伴有转氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一个短期的强化行为;而需要病人长期高度重视和调整的，是病人的饮食、运动和不良行为的修正。这些非药物治疗措施需要贯彻终身，否则脂肪肝就是治好了也会复发。因此，脂肪肝病人一定要了解主动参与治疗的重要性，力争找出并纠正自己不良的饮食和生活习惯，千万不要以为单纯依靠花钱买药就可求得健康。

　　误区之四：有了脂肪肝就得服用降血脂药物

　　尽管高脂血症与脂肪肝关系密切，但两者之间通常并非因果关系，至今国内外尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的正规临床试验。为此，有了脂肪肝并非都得服用降血脂药物，而降血脂药物应用不当有时非但不能减轻脂肪肝，反可加重肝脏损伤。其原因可能为脂肪肝的出现代表肝脏对脂质代谢紊乱的处理已达极限，这时候再用降血脂药物就相当于“鞭打快牛”，即脂肪化的肝脏对降血脂药物的耐受性下降，应用不当易发生药物性肝病。

　　目前认为，脂肪肝假如不伴有高脂血症，那么就不要用降血脂药物。有脂肪肝又有高脂血症，需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率，酌情决定是否要用降血脂药物。如果是酒精中毒引起的，那么戒酒对降低血脂和减轻脂肪肝都有好处;是药物引起的，能停药则尽量停药，假如不能戒酒或停药而血脂增高又不是太明显就不要管它，因为你“管”它就可能会增加肝脏负担。对于肥胖、糖尿病引起的高脂血症，如果血脂不是很高，主要通过节食、运动等控制体重和血糖来调整血脂和防治脂肪肝;如果治疗3至6月后，血脂还是较高则可使用降血脂药物，但常需适当减量或同时联用保肝药物。有高脂血症家族史并且血脂增高明显者则要用降血脂药物治疗，因为这个时候降血脂药物可起到“标本兼治”的作用。

　　误区之五：脂肪肝伴有转氨酶升高需服用降酶药物

　　以往人们经常误认为血清转氨酶增高就是肝炎，而肝炎则都是病毒性的，有传染性。只要转氨酶降至正常，那么即使是病毒性肝炎也不用害怕。为此，国人一旦发现转氨酶升高，往往就急于应用药物使转氨酶降至正常，从而恢复“正常生活”。殊不知这种做法只是自欺欺人，因其可隐盖病情并放松实施基础治疗而易导致肝病恶化。

　　流行病学调查表明，有脂肪肝的成人或是儿童，健康检查发现的转氨酶增高主要与肥胖和脂肪肝有关，而这种转氨酶增高并无传染性。大家可能觉得不可思议，在3-6月内体重下降5％-10％，就可使肥胖性脂肪肝患者增高的血清转氨酶降至正常水平。有报道称，体重每降低1％，转氨酶下降8、3％;体重下降10％，增高的转氨酶基本恢复正常，伴肿大的肝脏回缩和脂肪肝逆转;而体重居高不下者转氨酶往往持续升高，即使应用保肝和降酶药物也难以奏效。

　　误区之六：脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动

　　临床上，大约10％的非酒精性脂肪性肝病患者存在血清转氨酶增高，这种情况与急性病毒性肝炎不同，非酒精性脂肪性肝炎无需休息和加强营养，亦不需采取相关消毒和隔离措施。然而，无论是临床医生还是家属和同事往往要求患者少活动，多休息，结果患者体重和腰围有增无减，血清转氨酶异常和脂肪肝持续存在。

　　流行病学调查表明，肥胖性脂肪肝伴有转氨酶升高与饮食结构西化和多坐少动的生活方式关系密切，而在节制饮食的同时，每周坚持150分钟以上中等量的有氧运动是最为有效的治疗措施。因此，脂肪肝伴有转氨酶升高的患者非但不要加强休息，反而需要增加锻炼。脂肪肝患者最好的锻炼是大步快走，每次至少3公里，每周5次以上。

　　误区之七：慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治疗最为重要

　　我国是慢性乙型肝炎病毒感染大国，近年来肥胖性脂肪肝患者又不断增多，两病合并存在的概率越来越高。对于肥胖、脂肪肝、乙型肝炎病毒感染伴有转氨酶升高患者的治疗，大家通常想到的就是用抗病毒药物。事实上，患者的肝脏损害并不都是由病毒感染引起的，如果不是由病毒感染引起的，你再抗病毒也没有用。此外，即使是乙型肝炎，肥胖和脂肪肝的存在会大大降低抗病毒治疗成功的概率。为此，在慢性病毒性肝炎与肥胖性脂肪肝并存时，应首先考虑减肥治疗。如果减肥后患者的转氨酶和脂肪肝恢复正常，那么其主要矛盾就是肥胖而非病毒感染，此时就无需抗病毒治疗;如果减肥治疗半年后，患者转氨酶持续异常则再抗病毒治疗也不迟，毕竟管好自己的体重比较容易做到，而抗病毒治疗疗程长、成本大而成功率又低。

　　误区之八：肥胖性脂肪肝患者水果多多益善

　　新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然而，水果的保健作用并非越多越好。因为水果含有一定的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜多吃水果。

　　当前我们应时刻考虑膳食热量过剩可能对健康带来的危害，应尽可能选用苹果、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果;尽量在餐前或两餐之间饥饿时进食水果，以减少正餐进食量。同理，富含蛋白质和钙的牛奶适量饮用有益于健康，但是睡前一杯牛奶因易导致热量过剩，对于肥胖性脂肪肝患者可能就不合适。

　　总之，对于温饱解决以后的广大群众而言，缺少的不是“营养(热量)”，而是运动;急需的不是补品和药物，而是科学的生活方式。当前只要我们做到“少吃、多动，少饮酒、慎用药”，就一定能够有效控制脂肪肝日益严重的流行现状。社区的干预和指导尤为重要。建立社区干预的长效机制是必要的。