痔上粘膜环切术（PPH术）在临床应用中的体会：

　　1975年Thomson提出肛垫学说,否定了内痔血管曲张和炎症学说,提出内痔发生的肛垫下移学说,即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂,导致肛的脱垂和下移引起。在此理论基础上,Longo于1998年首先报道采用吻合器进行PPH手术。由于该手术摒弃了传统手术方法,能极大减轻术后疼痛,最大强度减少了并发症的产生,复发率低;能有效治疗重度脱垂内痔、直肠黏膜内套叠、出口梗阻性便秘及直肠前突。

　　PPH术在国内临床上开展至今已13年，其并发症不容忽视。我院自2013年1月―2013年12月开展PPH术65例，其中环状混合痔31例，Ⅲ期内痔23例,直肠粘膜内脱垂8例，直肠前突3例。在PPH应用当中,我们认为,该手术疗效确切,同时也发现存在一定的并发症及需要注意的步骤,特对PPH技术进行探讨及评价。报告如下：

　　一、手术方法

　　1.1术前准备手术前一天下午口服大麻油20ml进行肠道机械性准备。术前12h行结肠水疗一次，彻底清洁肠道。

　　1.2麻醉选择椎管内麻醉。

　　1.3体位选择左侧卧位或右侧卧位。采用左右侧卧位时，患者双膝紧贴腹部，助手可以充分辅助操作，患者在清醒状态下感觉姿势更为舒服，能放松心情。

　　1.4手术器械选择内径大的吻合器。

　　1.5操作过程常规用安尔碘溶液消毒会阴部皮肤和直肠腔。扩肛器充分扩肛后，在助手的协助下，慢慢放入透明肛管环形扩张器，取出内栓，一般可见齿状线正好在透明环形扩张器中间部位，在会阴部1、5、7、11点各固定一针,取出内芯，将肛镜缝扎器置入。在齿线上方2-75px处用2-0可吸收缝合线沿黏膜下层行一荷包缝合。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时,左手食指伸入阴道中,防止将阴道黏膜缝入。退出缝扎器,将850px的特制吻合器张开到最大限度,头端插入到荷包缝合线的上方,收紧缝线并打结。用配套的带线器经吻合器的侧孔将缝线拉出,用力向手柄方向牵拉结扎线,使被缝合结扎的黏膜及黏膜下层进入吻合期套管内,顺时针方向旋转收紧吻合器,打开保险装置,击发后保持其在关闭状态20～30s。将吻合器逆时针方向旋转一周,轻轻拔除。检查吻合口部位有无活动性出血。对活动性出血,用缝合法局部止血。

　　2、结果

　　2.1术后脱出肛门外的痔块回缩有效率为100％,54例患者的外脱痔块完全回缩。

　　2.2并发症复发血栓性外痔1例，吻合口狭窄3例，肛内坠痛5例，术中检查需要再缝合止血的18例,术后发生大出血，出血率14％。肛门疼痛需要止痛剂,精细控便障碍3例,给予化痔栓剂及高锰酸钾局部对症治疗。无肛周感染。术后短暂有51例尿潴留,但麻醉恢复后尿潴留率仅14％;无直肠阴道瘘。

　　2.3手术吻合均一次成功,所有患者脱出肛门外的痔块都全部回缩至肛内。吻合器切除的肠壁组织为环行面包圈样,宽度为1.5～62.5px。镜下检查示黏膜和黏膜下组织有2例在结扎的荷包缝线向吻合器内牵拉部位可见少量肌组织。

　　3、体会

　　3.1术后出血做荷包缝合时避免反复进出针,减少血肿的产生;在吻合器的操作中,旋转收紧吻合器尽量到安全窗的最末端,直至不能旋转为止;术时保持吻合器的闭合时间30s,缓缓放开手柄;取出吻合器前,先将吻合头张开到最大限度,直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器;术后吻合口检查列为手术的必要步骤;如果发现有活动性出血,必须加缝合止血。如果为少量的渗血,亦不必过多缝合,可加以碘仿纱条入肛门,排便后拔除,必要时可以填塞肛管;肛管部止血缝合线尽量可采用可吸收线,以薇乔线较为理想。

　　3.2残留皮赘选择痔核较大的位点处起针;适当的降低缝合位置平面;荷包缝合后,在置入吻合器前常规检查荷包缝合的效果,方法将食指伸入肛门,收拢荷包缝合,通过感觉缝线的深浅来判断可能提吊黏膜的多少。在手指感觉缝线浅显区,往往提吊的直肠黏膜少,达不到需要切除黏膜范围的要求,就不能达到PPH的悬吊及断流效果,此时,注意需要加缝合此位点黏膜;对于较为大的残留皮赘或血栓痔,可同时性切除。

　　3.3术后疼痛禁用鼠齿钳夹肛缘处皮肤。荷包缝合过深，吻合后切除肌层组织过多，导致疼痛。

　　3.4吻合口狭窄一般不会出现狭窄，笔者认为狭窄的主要原因为：

　　①荷包缝合时，与齿状线完全平行的吻合切口，容易导致狭窄，而缝合平面前高后低与齿状线不平行时，不易狭窄。

　　②选择的吻合器直径较小，会导致吻合口狭窄，一般用34mm直径较为适宜。

　　3.5尿潴留发生几率50％，因麻醉原因及术后有肛门填塞物,会出现不同程度的括约肌痉挛性疼痛,影响术后短期排尿,最好预防性导尿。避免患者术后反复下床，用力小便，导致吻合口出血。

　　综上所述，PPH术治疗重度痔脱垂疗效明显，但须严格掌握手术适应症，在治疗直肠粘膜内套叠及直肠前突所致出口梗阻性便秘的疗效有待观察。