超声多普勒引导下痔动脉结扎术的临床应用：

　　摘要:为探讨超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）在治疗肛门疾病中的临床应用价值，采用超声多普勒痔疮治疗仪对31例痔病进行痔动脉结扎治疗，治愈20例（64.52％）；出血的症状消失率达到96.88％，脱出症状消失率达到60.00％。结果表明，超声多普勒引导下的痔动脉结扎术是一个低侵袭性微创外科手术，具有安全、有效、疼痛轻、并发症少等优点。

　　关键词：痔病；超声多普勒引导下痔动脉结扎术

　　1995年以来,超声多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,简称DG-HAL)作为一种简便、安全、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效。在国内此项技术也已经成熟，我院肛肠科从2013年1月开始引进该项技术，截止2013年12月在行超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗的患者21例，现将观察结果报告如下：

　　一、临床资料

　　1、资料来源：本组资料从2013年1月本院引进超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）开始，把符合本术式适应症，且自愿接受该术式（方案）的门诊或住院痔病患者，作为观察对象。如年老体弱及外地患者，一般建议住院治疗，其余则均在门诊治疗。

　　2、病例选择标准：

　　诊断标准：根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断。

　　适应症：

　　（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔、Ⅵ度内痔出血；

　　（2）混合痔

　　禁忌症：

　　（1）肛门感染

　　（2）恶性肿瘤。

　　（3）单纯的炎性外痔、血栓外痔。

　　（4）有凝血机制障碍的患者。

　　3、一般资料：本组病例21例，其中男22例，女9例，年龄最小21岁，最大67岁，平均年龄53.5岁；内痔17例，其中Ⅰ度内痔6例，Ⅱ度内痔8例，Ⅲ度内痔3例，混合痔14例。

　　二、治疗方法

　　（1）仪器采用奥地利A.M.I.公司生产的痔动脉结扎超声多普勒诊断仪。

　　（2）术前准备术前检查同一般痔疮手术。作血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，门诊病人以辉力灌肠液灌肠，住院病人术晨清洁灌肠。

　　（3）体位与麻醉根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛门较为松弛者可用利多卡因凝胶表面麻醉。

　　（4）手术步骤麻醉成功后，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直肠下端。指检并扩肛至两指，将消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉诊断仪连接好，置入肛管直肠内，使超声多普勒探头置于齿状线上2～3厘米处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在超声多普勒痔动脉诊断仪引导下寻找痔动脉，在接受到超声多普勒信号明显处，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛门镜内的手术操作窗口（每进针必须消毒），通过该窗口用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针对痔动脉进行“8”字缝合，根据超声多普勒痔动脉诊断仪检测出的痔动脉深度确定进针的深度，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。将肛门镜退出0．5厘米重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少0．5～1厘米，完成所有的痔动脉结扎后退出超声多普勒肛门镜，用手指来检查缝合的位置，术后肛内置入肛泰软膏5g。

　　对有脱出的内痔，在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，用2个0的可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，固定于痔核顶端上方的粘膜下层。

　　（4）术后处置术后让患者休息约2个小时，无异常即可回家。或根据需要住院观察。每日肛内置入肛泰软膏两次，每次2g，以消除肛内坠胀不适症状，消炎止血；术后8小时开始进食，常规应用3天抗菌药物。术后按规定时间进行随访、复查。

　　三、观察指标

　　（一）疗效指标及分值

　　1、出血

　　（1）轻度：量少，仅仅便纸带血。记1分。

　　（2）中度：便时滴血，量在10毫升以内。记2分

　　（3）重度：便时滴血或喷血，一次便血量在11亳升以上。记3分

　　2、脱出

　　（1）轻度：便时肛内有肿物脱出，便后可自行纳入。记1分

　　（2）中度：便时肛内有肿物脱出，需手法复位。记2分

　　（3）重度：除便时肛内有肿物脱出以外，在行走或增加腹压（如咳嗽等）活动时也有肛内肿物脱出。记3分。

　　（二）副作用指标

　　1、疼痛

　　（1）Ⅰ度：疼痛轻微，无需服用止痛药物。

　　（2）Ⅱ度：疼痛用一般止痛药即可缓解。

　　（3）Ⅲ度：疼痛剧烈，需用吗啡类镇痛药方能止痛。

　　2、排便、排尿情况

　　3、体温、血象情况

　　（三）疗效判断标准

　　1、痊愈：出血、脱出症状全部消失。

　　2、显效：出血、脱出症状消失70％以上。

　　3、有效：出血、脱出症状消失50％以上。

　　4、无效：出血、脱出症状消失49％以下。

　　（四）疗效观察时间：所有治疗病例均观察1周。随访记录第7、15、30天的疗效指标分值，取3次的平均值作为统计结果。

　　四、结果

　　1、疗效

　　本组31例，治愈20例，占64.52％；显效1例，占3.22％；有效10例，占32.22％。

　　本组病例，经本法治疗后，仅有2例在第7天时有大便带血，其它患者均未再发生出血。出血的症状消失率达到96.88％。有脱出症状的19例，经治疗后，有10例脱出症状消失，7例脱出症状明显改善。脱出症状消失率达到60.00％。

　　10例住院病人平均住院天数4.5天。

　　2、副作用

　　术后仅发生1例与手术有关的非感染性的Ⅱ度肛门疼痛。其余均无明显肛门疼痛。1例在术后第3天出现肛门疼痛，发热，血象升高，肛门指检局部粘膜下有明显压痛，经应用抗菌药物治疗后，在术后第7天症状消失。其余患者均未出现发热及血象异常。31例患者，均无排便困难等肛门功能障碍，也无小便异常。

　　五、讨论

　　1、关于超声多普勒引导下痔动脉结扎术的机理

　　DG－HAL术的作用机理主要有以下几个方面：

　　（1）结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液。由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。

　　（2）随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩。

　　（3）结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[1~2]。

　　（4）结扎后，可能将直肠粘膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。

　　1975年Thomson提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。对于痔的外科治疗，认识也趋于一致。无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念，日本学者MorinagaK等于1995年第一次报到了利用带有超声多普勒探头的直肠镜（Moricorn）结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，认为使用Moricorn进行的痔动脉结扎术简单、安全，并且非常有效。[4]

　　2、关于DG－HAL术的手术适应症

　　不少研究者对Ⅰ~Ⅳ度痔病患者进行痔动脉结扎术的治疗随访研究后认为：痔动脉结扎术的最佳适应症是Ⅱ~Ⅲ度内痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度内痔为主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB则认为非脱出痔是痔动脉结扎术的最理想适应症[9]，我们认为任何度数的内痔只要有出血症状都是痔动脉结扎术的适应症，肛门直肠部位的其他原因引起的急性出血有时也可以用DG－HAL术作为很好的辅助治疗。对脱出痔DG－HAL术有一定的悬吊作用，但其远期效果还有待进一步研究。

　　本组资料中19例患者有脱出症状，我们在采用DG－HAL术治疗的同时加用悬吊方法，大大改善了脱出程度。

　　3、对DG－HAL术的评价

　　本组资料表明，DG－HAL术具有手术操作简便，止血效果确切，近期有一定悬吊作用，术中术后并发症少的优势，此手术对病人的损伤极小，并且可以在局麻甚至在无麻醉下进行，这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应，缩短了治愈时间，与传统结扎疗法相比，其术后并发症明显减少。我们统计了我科室2013年1月至12月采用传统外切内扎术治疗的230例Ⅲ度内痔、混合痔病人，肛门疼痛发生率为46％，尿潴留发生率为6％，肛门水肿发生率为16.8％，平均住院时间8天，而本组采用的DG－HAL术肛门疼痛的发生率仅为2％；无1例肛门水肿及尿潴留。

　　痔动脉结扎术是传统结扎疗法的延伸，是传统结扎疗法的升级，其对痔动脉定位更准确，阻断血流更直接。痔动脉结扎术确切的疗效，及其更短的住院时间、更低的并发症发生率以及更轻的术后疼痛使其更适合作为快速治疗的外科手术，同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。