酒精性肝病(alcoholicliverdisease,ALD)是长期大量饮酒所致的一种肝脏疾病,初期常表现为脂肪肝,可进展为酒精性肝炎?酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化,严重酗酒者可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭?本病在我国常见,严重危害人民健康?为进一步规范ALD的诊疗流程,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内相关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上,对2006年制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行了修改和补充?本次修订主要按照循证医学原则,其中的推荐意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次,以括号内斜体罗马数字表示?

　　一、ALD临床诊断标准

　　1、有长期饮酒史,一般>5年,折合成乙醇量,男性≥40g/d,女性≥20g/d,或2周内有大量饮酒史,折合成乙醇量>80g/d(III)?但应注意性别?遗传易感性等因素的影响?乙醇量换算公式:乙醇量(g)=饮酒量(ml)x乙醇含量(％)×0、8?

　　2、临床症状非特异性,可无症状或有右上腹胀痛?食欲不振?乏力?体质量减轻?黄疸等；随病情加重,可有神经精神症状?蜘蛛痣?肝掌等(III)?

　　3、AST(II-2)?ALT(III)?GGT(II-2)?总胆红素(TBIL)(III)?凝血酶原时间(PT)(III)?缺糖基转铁蛋白(CDT)(II-2)和平均红细胞体积(MCV)(II-2)等指标升高?禁酒后上述指标可明显下降,通常于4周内基本恢复正常,AST/ALT>2(II-2)有助于诊断?

　　4、肝脏B超或CT检查有典型表现(见本指南第四部分影像学诊断)(II-2)?

　　5、排除嗜肝病毒感染?药物?中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等(III)?

　　凡符合第1?2?3项和第5项或第1?2?4项和第5项者,可诊断为ALD;仅符合第1?2项和第5项者,疑诊为ALD、

　　符合ALD临床诊断标准者,其临床分型如下:

　　1、轻症ALD:肝脏生化?影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常?

　　2、酒精性脂肪肝:影像学诊断符合脂肪肝标准,血清ALT?AST或GGT可轻微异常?

　　3、酒精性肝炎:血清ALT?AST或GGT升高,可有血清TBIL升高?重症酒精性肝炎系指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现,如凝血功能障碍?黄疸?肝性脑病?急性肾功能衰竭?上消化道出血等,常伴内毒素血症?

　　4、酒精性肝纤维化:无特异性临床症状和体征?未行组织病理学检查时,应结合饮酒史?纤维化血清标记物?GGT?AST/ALT?载脂蛋白A1?TBIL?a2巨球蛋白?铁蛋白等指标,综合判断以明确诊断?联合检测并动态观察各项指标,可有助于提高诊断准确性?

　　5、酒精性肝硬化:有肝硬化临床表现和血清生化指标的改变?

　　二、影像学诊断

　　影像学检查可反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,并可提示是否存在肝硬化?但不能用于区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎,且难以检出<33％的肝细胞脂肪变性?弥漫性肝脏回声增强和密度降低亦可见于其他慢性肝病?

　　1、B超诊断

　　①肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减?②肝内管道结构显示不清?③肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝?④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常?⑤肝右叶包膜和横膈回声显示不清或不完整?具备上述第1项和第2-4项中任意一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项和第2-4项中任意两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项?第2-4项中任意两项和第5项者为重度脂肪肝?

　　2、CT诊断:弥漫性肝脏密度降低,肝/脾-CT比值≤1?弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值≤1、0但>0、7者为轻度:肝/脾CT比值≤0、7但>0、5者为中度;肝脾CT比值≤0、5者为重度?

　　三、组织病理学诊断

　　ALD病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性混合性肝细胞脂肪变性?依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,可分为单纯性脂肪肝?酒精性肝炎肝纤维化和肝硬化?

　　1、单纯性脂肪肝:依据肝细胞脂肪变性占所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0-4):FO,<5％的肝细胞脂肪变性;F1,5％-30％的肝细胞脂肪变性;F2,31％-50％的肝细胞脂肪变性;F3,51％-75％的肝细胞脂肪变性:F4,>75％的肝细胞脂肪变性?

　　2、酒精性肝炎肝纤维化:酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度(F0-4)?依据炎症程度,分为4级(G0-4):GO,无炎症;Gl,腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎;G2,腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,出现Mallory小体,门管区轻至中度炎症;G3,腺泡3带广泛气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显、出现Mallory小体和凋亡小体,门管区中度炎症和(或)门管区周围炎症;G4,融合性坏死和(或)桥接坏死?

　　依据纤维化范围和形态,肝纤维化分为4期(S0-4):SO,无纤维化;S1,腺泡3带局灶性或广泛窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化;S2,纤维化扩展至门管区,中央静脉周围硬化性玻璃样坏死,局灶性或广泛门管区星芒状纤维化;S3,腺泡内广泛纤维化,局灶性或广泛桥接纤维化;S4,肝硬化?酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告:酒精性肝炎F(0-4)G(0-4)S(0-4)?

　　3、肝硬化:肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体表现为小结节性肝硬化?根据纤维间隔是否有界面性肝炎,分为活动性和静止性?

　　四、ALD的治疗

　　1、评估方法(II-2)目前,有几种方法可用于评估ALD的严重程度和近期存活率,包括Child-Pugh积分系统?PT-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)和终末期肝病模型(MELD)分级等,其中Maddrey判别函数的价值较高,其判别函数公式为:4、6xPT差值(s)+TBIL(mg/dl)?

　　2、治疗:ALD的治疗原则是戒酒和营养支持,以减轻ALD的严重程度;改善已存在的继发性营养不良,对症治疗酒精性肝硬化及其并发症?

　　①戒酒:戒酒是治疗ALD的最主要措施(III)?但戒酒过程中应注意戒断综合征 (酒精依赖者神经精神症状的出现与戒酒有关,多呈急性发作,常有四肢抖动?出汗等症状,严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)?

　　②营养支持:ALD患者需良好的营养支持,在戒酒的基础上给予高蛋白低脂饮食,并注意补充维生素B?C?K和叶酸(II-2)?

　　③药物治疗a、糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率(I)?b、美他多辛可加速酒精从血液中清除,有助于改善酒精中毒症状和行为异常(I)?c、腺苷蛋氨酸可改善ALD患者的临床症状和生化指标(I)?多烯磷脂酰胆碱有防止ALD患者组织学恶化的趋势(I)?甘草酸www、medlive、cn17/18制剂?水飞蓟素类?多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等有不同程度的抗氧化?抗炎?保护肝细胞膜和细胞器的作用,可改善肝生化指标(II-2,Ⅱ一3)?双环醇亦可改善酒精性肝损伤1491(Ⅱ一2)?但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担和药物间相互作用所致的不良反应(皿)?

　　④ALD患者常伴肝纤维化,因此需重视抗纤维化治疗(皿)?对现有的多种抗肝纤维化中成药或方剂,应根据循证医学原理,按药品临床试验管理规范(GCP)行大样本?随机?双盲临床试验,应重视肝组织学检查结果,以客观评估其疗效和安全性?

　　⑤积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压?食管胃底静脉曲张?白发性细菌性腹膜炎?肝性脑病?肝细胞肝癌等)(III)?

　　⑥严重酒精性肝硬化患者可考虑行肝移植,但患者在肝移植术前需戒酒3-6个月,且无其他脏器严重酒精性损伤(II-2)?