关于微创治疗高血压脑出血的几个问题

　　一、什么是微创手术?

　　一般人的理解微创手术就是钻孔引流术，也就是俗称的“打眼儿”，即在头上钻个孔，然后下个引流管到血肿腔，把血块儿抽出来就行了。其实这只是微创手术之一。微创顾名思义就是以最小的手术损伤达到普通手术方式相同甚至更好的治疗效果。

　　在神经外科，微创的含义主要指的是对神经组织的损伤要尽可能的小，而不是凭手术切口的大小来界定。所以从这个意义上讲很多手术形式都可以归为微创手术，比如小骨窗开颅手术，神经内窥镜手术等。

　　个人观点：微创不仅仅是指一种或几种手术方式，更多的是指代表了一种手术理念――是单纯的治疗疾病还是在治病的同时兼顾神经功能的保护，通俗地讲就是术者是冲着脑子里血肿去的，还是在清除血肿的同时更好地保护脑子。不同的指导思想带来不同的行为方式，其结果也就有着天壤之别。

　　二、什么样的病人适合做微创手术?

　　如果是单纯的钻孔引流手术，它的适应症很窄。出血量在25～40ml，患者意识障碍程度不深，轻度或中度。对于出血量较大(小脑幕上超过40ml)的患者，按照神经外科教科书的标准就需要行开颅手术了。这种大量出血的病人不适合单纯做钻孔引流术，这是由于钻孔手术的自身局限决定的(大家可参考《高血压脑出血的综合治疗》一文，那里对高血压脑出血的几种手术方式有较详细的对比)。

　　其它几种微创手术方式虽然可以处理大量脑出血，但是一旦遇到术后再出血往往束手无策，只能重新开颅手术并去骨瓣减压，所以对于大量的脑出血，医生为了安全起见，宁愿做大的开颅去骨瓣减压手术，也不愿意做风险相对较高的小骨窗微创手术。这个问题有没有解决办法呢?笔者认为答案是有的。 (大家可参考我的另一篇文章《兼顾“快”与“全”，联合微创手术治疗高血压脑出血》)。

　　通过笔者的临床观察，采用经额钻孔引流术+经颞小骨窗开颅手术，能够适用于几乎所有的出血量在40ml以上的基底节区出血患者。

　　三、微创手术的时机如何掌握?

　　临床医生对钻孔引流手术的时机选择有较大的争议，从文献报道上看，发病7小时以内―超早期，发病7～24小时―早期，起病24～72小时―急性期，起病3～7天―亚急性期，都可以手术。从脑出血的病理生理演变上，当然是距起病后时间越短治疗效果越好，但是考虑到脑出血起病后短时间内血压波动大，患者状态不稳定，再出血的几率较高。

　　所以为稳妥起见，一般不主张在超早期手术。笔者的经验对于出血量稳定在30ml左右，轻度意识障碍的患者，起病满24小时手术是安全的。

　　出血量超过40ml，意识障碍程度较深的患者，需要紧急手术，一分钟也不能耽搁。对于这部分患者即使是做传统的开颅血肿清除+去骨瓣减压手术，笔者也建议在全麻手术开始前，先行一个经额的钻孔引流，抽出部分血凝块减压，然后再按部就班的开颅手术，而且术后要保留血肿腔引流管，待病情稳定后，再拔管。

　　四、哪些部位的脑出血适合做微创手术?

　　高血压脑出血根据出血部位分为基底节区、丘脑、小脑、脑干和脑叶出血。其中以基底节区出血的发病率最高，大约占全部高血压脑出血的50％～60％，其余部位的出血大约各占10％左右。近年来随着医学影像和计算机技术的飞速发展，利用电脑三围重建技术，可以实现颅内病变的精确定位。

　　我院采用最新的无创电磁导航系统，在其指引下，颅内任何一个部位的血肿定位误差不超过1mm，所以原则上所有部位的脑出血都可以做微创引流手术。其中基底节，丘脑和小脑的引流效果最好，脑干出血由于病变的位置很敏感，术中极容易出呼吸心跳骤停，因此手术需谨慎。

　　脑叶出血多为血管淀粉样变性所致，以老年人居多，血肿位置表浅靠近皮层表面，出血后血肿机化较快，大多和软脑膜凝结在一起。以笔者的经验，这类患者做钻孔引流的效果欠佳，最好是做小骨窗开颅血肿清除术，血肿清除得干净彻底。

　　五、微创手术治疗高血压脑出血的疗效怎么样?

　　高血压脑出血起病急，进展快，预后差。它的预后更多的取决于出血量的多少和位置，可以说起点就决定了终点。同样的出血量和位置，不会因为手术方式的差异而导致截然相反的结果。目前全世界的神经外科医生也没有找到一个降低脑出血患者伤残率的办法，不管采用什么样的治疗方法，都会因神经损伤而遗留功能障碍。

　　笔者曾统计过在过去几年间收治的脑出血患者的预后情况，所有患者的手术都是由笔者亲自完成的。结果发现微创手术治疗脑出血并没有显著地提高患者的中远期疗效，虽然从统计数据上，和传统的开颅手术相比，接受微创手术患者的功能恢复评分要略高一点，但是这种差异没有统计学上的意义。

　　微创手术的优势在于手术本身造成的医源性创伤小，术后恢复快，术后合并症少，患者转入康复治疗的时间短，从而极大的缩短了治疗周期，降低了整体治疗费用，减轻了患者家属在人力和物力上的负担。从这点上，微创治疗的社会意义要远大于它的临床意义。

　　六、微创手术的风险有多大?

　　微创手术最大的风险就是术后出血，其次是术后感染。

　　造成术后出血的原因，：

　　①患者自身存在凝血功能异常(合并血液病，肝功能不全等影响凝血功能的疾病)，或长期服用阿司匹林等抗凝药物;

　　②医源性损伤，比如穿刺置管时伤及颅内血管造成新的出血点;

　　③原出血责任血管处于不稳定状态，手术诱发其再次破裂出血;

　　④术后使用尿激酶导致迟发出血。

　　这里面有的风险是不可避免的，比如穿刺伤，理论上只要操作就存在可能;有的属于不可预知的，比如血管的状态，目前还没有那种检查手段能准确的告诉医生下一秒患者颅内的血管会不会爆，在哪里爆?还有的属于不可抗拒的，比如凝血异常，明知道风险极大可为了救命也要搏一把。

　　出血一旦发生了，看出血量的多少，少量的可以让其自行吸收，大量的出血，没什么好的办法只好开颅手术。这也是微创手术容易被人诟病的地方，患者家属很容易产生疑问，“说好了是小手术，为什么越治越严重，手术越做越大?”所以有时候医生为了不引火上身，明明可以做微创的，也坚持做大的开颅手术，这个属于社会问题，本文无解。

　　术后感染属于是不可避免的风险。它是由手术操作本身和医院的整体洁净水平决定的，属于只能尽量预防，无法根本杜绝的问题。减少感染的措施包括：

　　①术前备皮时，术区的发根一定要刮干净，术前反复用消毒液清洗，用氨尔碘消毒时一定要等上一次的药水彻底干了以后再开始下一次涂抹。个人经验：整个术区用无菌氨尔碘膜覆盖是一个有效预防感染的方法。

　　②手术操作时，注意无菌操作，颅内置管前最好更换手套;

　　③术后尽量减少在病房内对引流管的操作，严格控制通过引流管向血肿腔内注入尿激酶的次数;

　　④在病情允许的范围内尽早拔除引流管;注意病房的卫生消毒，带管的病人尽量安排在ICU内观察。