颅内椎动脉及其分支动脉的大型囊性动脉瘤最常见的是椎动脉―小脑后下动脉（VertebralArtery-PosteriorInferiorCerebellarArtery,VA-PICA）动脉瘤。VA-PICA大型囊性动脉瘤存在着占位效应，一部分动脉瘤有逐渐增大的趋势，当脑干压迫症状逐渐严重时，介入治疗无法解除占位效应，甚至不能缓解动脉瘤的增大趋势[1]，需要手术治疗解除压迫。但该部位已报道的大型囊性动脉瘤比较少，而且椎动脉、小脑后下动脉位置深在，周围组织结构重要，手术风险较大，是神经外科手术治疗中的难题。

　　1、VA-PICA大型囊性动脉瘤的诊断

　　部分VA-PICA大型囊性动脉瘤患者是因占位效应导致脑干、颅神经、小脑出现功能障碍，或是以脑供血不足为首发表现就诊。另一部分则以蛛网膜下腔出血为首发症状。在前者常规的CT、MRI检查常能发现占位性病变，但此时应进一步进行脑血管的造影检查，以免误诊。

　　1.1全脑血管造影

　　全脑血管造影是分析、评价颅内外脑血管结构、血流供给、动脉瘤情况的必须检查，文献报道经手术治疗的VA-PICA大型囊性动脉瘤均进行了全脑血管造影检查。

　　1.2三维CT血管造影（3D-CTA）

　　术前对动脉瘤及其周围结构有一个清楚的认识，并对手术的方式和方法做出周密的计划对成功完成手术来说非常重要。3D-CTA不但能将颅内主要血管包括动脉瘤的影像进行三维立体重建，而且可以将颅底的骨质结构同时重建，这对术前了解动脉瘤、载瘤动脉以及它们与颅底的关系等有极大的帮助。Huynh-Le[2]等总结手术治疗5例VA-PICA动脉瘤，术前进行全脑血管造影的同时，还进行3D-CTA检查，对动脉瘤、载瘤动脉以及周围的颅骨进行三维重建，观察了动脉瘤与颈静脉结节、舌下神经管的关系，了解了瘤顶的指向、瘤颈的结构，动脉瘤与VA、PICA的关系等情况，选择了经枕髁窝、经枕髁、极远外侧同时并行颈1椎板切除等入路，顺利完成了手术。

　　2、VA-PICA大型囊性动脉瘤的外科手术治疗。

　　血管内介入栓塞动脉瘤的治疗方法对于后循环动脉瘤，尤其是位置深在、风险高的动脉瘤，比直接开颅手术有更大的优势，但对于较大的VA―PICA动脉瘤，介入治疗不能解决动脉瘤对脑干的占位效应，同时介入治疗也存在着动脉瘤再通、扩大和出血等风险，因此神经外科医生不能因血管内介入可以栓塞动脉瘤而完全放弃外科手术，应该继续掌握并不断改进VA―PICA动脉瘤的外科手术治疗方法。

　　2.1手术方式。

　　颅内动脉瘤最理想的外科手术治疗是保持血管内血液的正常流动和流量，将动脉瘤排除在血液循环系统之外。手术方式要根据全脑血管造影和3D-CTA以及病人的临床表现等具体情况决定。手术的关键是保持患侧PICA的供血，因此只有当动脉瘤位于患侧PICA的近心端，对侧VA能够为患侧PICA供血且脑干压迫症状不明显时，才可行患侧载瘤VA动脉瘤近心端夹闭术，使动脉瘤自行栓塞，否则需行瘤颈夹闭或孤立术，如同侧PICA供血受到影响，则必须行PICA重建手术。

　　2.1.1直接夹闭（Clipping）：在选择恰当的入路后，直接夹闭（Clipping）常能取得较好的效果。Matsushima等[3]报告由经枕髁窝和经枕髁入路直接夹闭了8例VA-PICA动脉瘤，其中破裂6例，Hunt-Hess分级2级3例，3级1例，4级2例，未破裂2例，动脉瘤直径在10mm左右，有2例动脉瘤位于延髓腹侧中线斜坡旁，术中没有动脉瘤破裂出血，术后病人临床症状轻微，2例存有舌下神经瘫，1例有一过性吞咽困难，1例发生血管痉挛。Tokada等[4]在1例蛛网膜下腔出血的病人发现一个发自左PICA延髓侧段的囊性动脉瘤，位于左侧VA的内侧、延髓的前面。手术也采取经枕髁窝入路，他认为该入路手术空间较大，完全暴露了动脉瘤、载瘤动脉和向延髓的供血动脉，能将瘤颈完全夹闭，对延髓、小脑牵拉很小。Moriuchi等[5]报告1例一同侧面肌痉挛为首发症状的VA-PICA大型囊性动脉瘤，动脉瘤直接压迫面神经颅内段，行动脉瘤夹闭和占位切除手术，完全解除了面肌痉挛，术中见动脉瘤壁已经很薄，几乎破裂，他认为突然出现的面肌痉挛是动脉瘤逐渐增的大一个预警。

　　2.1.2孤立术（Trapping）+血管吻合（bypassoranastomosis）。

　　一些情况例如动脉瘤的大小、形状、手术入路、瘤颈是否可分离等可能使直接手术夹闭动脉瘤非常困难，如术中行孤立术阻断VA或PICA的近端，就需要重建VA-PICA的通路，为同侧PICA重建供血血管，保护由PICA向延髓的供血动脉，以防止出现延髓外侧综合症。

　　PICA重建的方式很多，包括OA（枕动脉）―PICA的颅内外吻合、两侧PICA的侧―侧吻合、PICA―VA的吻合等。OA最早被用于颅内外血管吻合，但OA位置深在，被头夹肌、头半脊肌、头最长肌、头下斜肌、头上斜肌等包绕，而且分支多，并与同行的静脉形成复合体，吻合后需要穿行硬膜。PICA到VA的吻合操作复杂，受到PICA能游离部分血管长度的限制，而且这部分血管常发出向延髓的供血分支。

　　Kakino等[6]采用经枕髁窝（transcondylarfossa）入路，对6例VA-PICA动脉瘤进行了VA阻断和PICACPICA的血管吻合的手术，在动脉瘤口的两端分别阻断VA，动脉瘤口远端阻断PICA，在PICA延髓后段进行两侧PICA的侧―侧吻合。术后5例吻合血管充盈良好，动脉瘤缩小，1例因术中脑压板压迫导致对侧远端肌力减退，1例因对侧VA的夹层动脉瘤破裂出血而死亡，其他4例均无任何术后并发症出现。

　　Hamada[7]等对9例累及VA-PICA的动脉瘤进行了以颞浅动脉为移植血管的小脑后下动脉血管重建吻合手术，术中暴露动脉瘤后，因瘤颈不规则或呈梭形，无法直接夹闭，逐分离出一段颞浅动脉（约5cm），然后以动脉瘤夹孤立动脉瘤（Trapping），以颞浅动脉为移植血管进行VA―PICA吻合手术，即颞浅动脉远心端与PICA吻合，近心端与VA吻合。术后有1例病人出现了部分延髓外侧综合症，但术后造影检查显示全部病人血管充盈良好，没有出血或脑缺血等并发症出现。

　　2.1.3术中的监护措施

　　为了保证手术进行过程中术区涉及的器官、组织的安全，进行术中的仪器监护，及时反映患者生理状态是十分必要的。常用的电生理监护措施包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）、视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（ABR）等，对于血管内的血液动力学监护可采取术中超声多普勒监护、激光超声血流监护、术中血管内血压直接测量等方法。这些检测手段能在手术过程中直接将神经组织、血管内的生理情况反应给术者，以保证手术顺利进行。

　　2.2手术入路。

　　成功的手术，需要术前选择一个恰当的解剖入路。传统的极远外侧颅颈入路可以到达延髓脊髓交界处和下斜坡，在此基础上切除不同的骨质，如枕髁、颈静脉节结、颈1/和2椎板等，可以使该入路有不同的变化，如经环枢关节入路（Transfacetalapproach,TFA）、枕髁后入路（Retrocondylarapproach,CRA）、部分经枕髁入路（PartialTranscondylarapproach,PTCA）、完全经枕髁入路（CompleteTranscondylarapproach,CTCA）、极外侧经颈静脉入路（Extreme-LateralTransjugularapproach,ETJA）、经颈静脉结节入路（Transtubercularapproach,TTA）等[8]。

　　Matsushima[3]等对以上入路进行了改良，提出了以下两种入路。

　　经枕髁窝（transcondylarfossa，TCF）入路：又称枕髁上经颈静脉结节入路（supracondylartransjugulartubercle），这是对极远外侧入路的一种改良，该入路在硬膜外将颈静脉结节后部切除，而不损伤环枕关节。术中枕骨的骨窗范围由中线至乙状窦，枕骨大孔两侧全部打开，颈1椎板是否打开视具体病例而定，然后以枕髁后侧管及其中的穿通静脉为解剖标志，将枕髁窝和颈静脉结节后部至舌下神经管的骨质切除，枕髁后侧管中的穿通静脉是椎静脉复合体与乙状窦的交通静脉，可以阻断游离，术野中可以见到小脑延髓池及其中的椎动脉、小脑后下动脉起始部、第9、10、11、12颅神经。该入路指向颈静脉结节与舌下神经管之间，适用于位于舌下神经管以上的VA动脉瘤。

　　经枕髁入路（transcondylar，TC）：需切除部分枕髁和环椎侧块，适用于位于舌下神经管以下的VA动脉瘤。

　　3、手术并发症

　　3．1术区出血：Tamano等[9]报道在一例VA―PICA动脉瘤行孤立术后第二天，术区出血，二次手术原手术区并没有动脉瘤夹脱落或新的血管出血，他们认为这可能是术后正常灌注压突破的一种表现。

　　3．2血管损伤：椎动脉经PICA向延髓的供血动脉损伤，椎基底动脉血管痉挛等都是手术可能发生的血管损伤并发症，前者最常见的是出现延髓外侧综合症，后者可引起后循环广泛缺血的表现。

　　3．3神经损伤：直接损伤脑干、面听神经或后组颅神经，病人可出现如对侧半身感觉减退、复视、面瘫、听力减退、吞咽困难、声音嘶哑、舌下神经瘫等。有时神经损伤间接，需深入分析临床表现，例如Ishiyama[10]报道1例VA-PICA动脉瘤瘤颈夹闭的病例，患者术后出现了舌肿大，他们曾怀疑这可能是术中头部过曲后静脉阻塞的并发症，但舌肿大在术后四天内逐渐加重，然后开始自然恢复，四周后完全正常，他们最终认为这是植物神经系统的异常，包括星状神经节、舌咽神经、迷走神经的损伤都有可能是发病原因。

　　3．4后颅窝手术并发症：如乙状窦拴塞，脑积水，脑脊液漏等。

　　3．5其他：如吸入性肺炎。

　　在当前技术条件下，仍不能完全避免手术并发症的发生，虽然有文献报道完全治愈的病例，但在临床治疗中仍需予以高度重视。