颅内基底动脉顶端动脉瘤约占后循环动脉瘤的50％，位置深在，与重要的丘脑穿动脉关系密切，直接夹闭动脉瘤颈难度很大，是神经外科中极具挑战性的手术。近年来虽然大多数病例通过血管内栓塞的方法所治疗，但仍存在栓塞后动脉瘤复发、珠网膜下腔再出血等致命的风险，另外一些瘤颈较宽和巨大的动脉瘤也不适于血管内栓塞治疗（1-3），因此神经外科医生还需要掌握基底动脉顶端动脉瘤的显微手术治疗方法。

　　一、基底动脉顶端区域的显微解剖。

　　基底动脉顶端位于脚间池中，前方为斜坡和后床突，后方为大脑脚，上方为乳头体和后穿质，侧方为颞叶内侧面和天幕缘。基底动脉位于颈内动脉后方约15mm，在脚间池内接近顶端时向双侧发出直径约1mm的小脑上动脉，该动脉也可变异为单侧或双侧的双支。基底动脉顶端在鞍背的附近，分支为双侧大脑后动脉，直径约2～3mm，大脑后动脉第一段（P1段，即基底动脉顶端分叉处至与后交通动脉汇合点的大脑后动脉）直径的大小取决于后交通动脉向大脑后动脉远端供血的多少。基底动脉后侧面、P1段近端和后交通动脉发出丘脑穿动脉，为丘脑供血。此区域内与基底动脉顶端关系最密切的颅神经是动眼神经，该神经在脚间池内由大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过，向前进入海绵窦顶。Liliequist膜是增厚的珠网膜，覆盖在脚间池之前，向上附着于乳头体，向前和下方延伸，再向后折叠构成桥前池的顶（4）。

　　二、基底动脉顶端动脉瘤手术的一般原则。

　　选择病例时，对Hunt和Hess级别较低的中、青年病人应考虑常年累积的动脉瘤破裂几率、栓塞不全和复发的风险等，较积极的采取显微手术治疗，对老年病人和珠网膜下腔出血后Hunt和Hess级别高的病人应以介入治疗为主，另外动脉瘤的大小、位置、瘤顶指向以及病人自己的选择意向等也是选择治疗方式时需要考虑的重要因素（5）。

　　颅内其他部位动脉瘤的基本手术操作原则均适用于基底动脉顶端动脉瘤，其中包括对载瘤动脉的保护和近心端的控制、锐性分离的方法、恰当充分的视野和对穿动脉的保留等。在分离基底动脉顶和动脉瘤之前，应在基底动脉主干小脑上动脉之下无穿动脉的区域上做临时阻断的准备，轻柔的牵开基底动脉主干能更好的暴露动脉瘤的背侧，以充分观察和游离瘤颈附着的丘脑穿动脉，选择恰当的动脉瘤夹夹闭瘤颈，如果血管与动脉瘤关系密切或比较复杂，应准备如多种角度、含镂孔等形态的动脉瘤夹（6）。放置动脉瘤夹时，基底动脉为脑干和丘脑供血的穿动脉必须保留，还应注意不能造成大脑后动脉狭窄或被夹闭。夹闭动脉瘤后，可采用术中血管造影、超声多普勒检测等方法，来验证载瘤血管是否通畅，瘤颈夹闭是否完全，以决定是结束手术或是需要重新调整动脉瘤夹放置的位置。

　　三、基底动脉顶端动脉瘤的常用手术入路。

　　1、翼点经侧裂入路：Yasargil（7）最早采用经翼点侧裂入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤。翼点入路中打开Liliequist膜后可以充分暴露脚间池，利于观察同侧后交通动脉和P1段，但该入路对动脉瘤后方的丘脑穿动脉观察困难，夹闭瘤颈时视野中有死角存在。经典的侧裂入路对瘤颈位于蝶鞍中部至后床突上1cm水平之间的动脉瘤有良好的前方视野，但对瘤颈位于蝶鞍中部水平之下或瘤颈位置极高的动脉瘤显露不佳，需分别采用颞下入路或眶颧入路，或在术中打开海绵窦并磨除后床突来解决术中因动脉瘤瘤颈偏低所遇到的解剖和视野上的困难。

　　2、颞下入路：Drake（8）最早采用颞下入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤，该入路具有易于观察动脉瘤背侧的穿动脉、易于阻断基底动脉主干、使用有镂孔的动脉瘤夹便于保护同侧P1的优点，术中切开天幕缘可达斜坡的上1/3，但难于观察对侧P1及其发出的穿动脉，术野较狭窄，尤其珠网膜下腔出血后颞叶水肿时则更为困难，另外术中若有出血也难以控制。

　　3、经侧裂及颞下联合入路：最早由Drake提出，又称为“一半一半”入路（half-and-halfapproach），采用额颞联合开颅，术中既能经侧裂池，也能由颞下到达基底动脉顶部，具有翼点入路和颞下入路的共同优点，Sano（9）发现该入路因受颞叶前部的阻挡，需在侧裂池和颞下变换视野，造成手术操作的不便，进一步将该入路改进为颞极入路，开颅时将颞极充分暴露，以便术中将颞极向后牵开，增加暴露空间。

　　4、眶颧入路：近年来Spetzler带领的小组对眶颧入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤进行了解剖和临床的研究，使该入路成为翼点和颞下两个经典入路之外的另一个新的入路（10）。该入路优点为增加视角，减少对脑的牵拉，缩短手术的操作深度，偶尔在确认同侧大脑后动脉由基底动脉供血后，可离断后交通动脉进一步增加颈内动脉―动眼神经三角的暴露空间。术野中可观察到双侧大脑后动脉和小脑上动脉。如动脉瘤位于后床突之下，可将后床突和斜坡上部切除，如动脉瘤位于后床突之上，隐于脚间窝之中，则本入路提供的视角可充分显示动脉瘤及其周围结构。

　　5、颞前经颧经海绵窦入路：Krisht（11）报道采用颞前经颧经海绵窦入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤，该入路可切除后床突，充分游离颈内动脉和动眼神经。术中切除颧弓的上部并完全去除颞骨嶙部，进一步去除蝶骨脊和眶外、上壁的后三分之一，保留眶壁骨膜，到达前床突，此时能暴露脑膜―眶动脉，作为在硬脑膜外分离颞叶侧硬脑膜和海绵窦外侧壁的起点，暴露动眼神硬膜外段，再由视神经管上方去除前床突，打开硬脑膜，游离出动眼神经，打开外侧裂，向外侧牵开颞叶进入脚间窝，如果基底动脉近心端放置临时阻断夹的位置空间不足，可继续在动眼神经三角的后内侧底、颈内动脉海绵窦段的后内侧，打开海绵窦5～10mm，在动眼神经的内、外侧磨去岩斜交接区的骨质以及后床突，直到BA主干暴露并有充分的放置临时阻断夹的空间后，放置临时阻断夹，夹闭动脉瘤。

　　6、Kawase入路：该入路在岩骨的前部，去除Kawase三角和Glasscock三角的骨质，打开岩上窦，通过III-IV、IV-V和V-VII神经之间的间隙，来观察基底动脉，适于位于后床突以下5mm、上斜坡处的基底动脉顶端动脉瘤（12）。

　　其它入路还包括经三脑室入路、经迷路入路等（4），但文献报道的病例较少。

　　四、基底动脉顶端动脉瘤的手术治疗效果。

　　基底动脉顶端动脉瘤因发病率较低、手术难度大，大宗病例的报道很少。

　　2004年，美国纽约哥伦比亚大学的Lozier（13）等报告了该校神经科学研究所神经外科1987―1999年间显微手术治疗98例基底动脉顶端动脉瘤，其中小型动脉瘤42例，大型36例，巨大型19例，GDC拴塞后复发1例。48例为未破裂动脉瘤，50例为破裂动脉瘤术前出现珠网膜下腔出血，其中Hunt和Hess分级，1和2级22例，3级23例，4级4例，5级1例。21例在动脉瘤破裂72小时内手术，17例在4～10天内手术，11例晚期才行手术，1例因GDC栓塞后复发，于SAH后501天时再次手术。全部手术均由著名的Solomon教授完成。其中64％的病例采用经翼点侧裂入路，36％采用颞极入路，没有采用颞下入路，16例基底动脉顶偏高的病例中9例联合了眶颧开颅。结果夹闭瘤颈并使载瘤动脉保持通畅者84例（85.7％），包裹9例，1例行孤立术，4例术中放弃，6例术后再行介入治疗。术中不能行瘤颈夹闭者5例是由于无法避免穿动脉的损伤，2例因基底动脉顶部位置过高不能观察穿动脉，3例因动脉瘤累及双侧大脑后动脉和小脑上动脉。36例（36.7％）无并发症出现。最常见的手术并发症是动眼神经损伤（21例），但绝大多数3个月后恢复。最常见的远期并发症是穿动脉的损伤（14例），以及因珠网膜下腔出血造成的脑缺血（8例）和脑积水（9例）。其他致残的并发症还包括大血管梗塞（3例）、脑牵拉损伤（2例）、低温循环医源性动脉夹层形成（1例）等。术后出院和3个月时生活自理的比例分别为67％和79％，长期预后轻残疾和良好者为70％，未破裂动脉瘤、非巨大动脉瘤病人预后好于其他病例。行夹闭术的全部病例术后每年的珠网膜下腔出血率为0.18％，完全夹闭的病例为0％。

　　2005年，Krisht（11）报告了一组21例手术治疗基底动脉顶端动脉瘤的情况，95％（20/21）的BA动脉瘤成功夹闭，1例因位置极底、穿动脉走行于瘤壁的动脉瘤而只能行包裹术。90.5％的病例术后出院时GOS为4或5级，术后1年时95％的病例GOS为4或5级，1例术后3个月时因其他疾病死亡。术后的血管造影检查显示所有行夹闭术的病例没有动脉瘤残留。1例出现丘脑小的梗塞，造成短时记忆障碍，术后四个月恢复。所有的病例都出现了一过性的动眼神经瘫，但在3～6个月内全恢复正常。脑脊液漏1例，行经鼻蝶入路修补后治愈。1例出现短暂的低钠血症和继发性癫痫。

　　国内石祥恩等（14）报道5例以蛛网膜下腔出血发病的基底动脉顶分叉部动脉瘤，4例经额颞颧（切断颧弓、扩大中颅窝底）手术入路，1例经翼点入路夹闭动脉瘤，4例术后恢复正常工作和生活,1例半年后生活自理，作者认为术中注意保护双侧大脑后动脉和丘脑穿通动脉对疗效至关重要。陈建良等（15）报道显微外科手术夹闭的163例颅内动脉瘤，其中基底动脉顶端动脉瘤3例，在选择入路时，必须结合动脉瘤部位，如DSA诊断为基底动脉动脉瘤时，应不剪影颅骨，再行造影照片，以了解动脉瘤体与后床突的关系，如动脉瘤低于后床突尖，则选颞下入路，如动脉瘤位置高于后床突，则可选翼点入路，眶-颧-颞入路能显示病变侧整个脑底动脉环、视神经、动眼神经和滑车神经，可处理基底动脉干的所有动脉瘤，另外由于基底动脉有较多细小的穿支进入脑干，在上动脉瘤夹前应仔细分离瘤颈，不强调完全游离整个动脉瘤瘤体。

　　总之，随着神经介入技术的不断改进和创新，介入方法治疗的基底动脉顶端动脉瘤病例越来越多，但在介入方法完全取代手术夹闭动脉瘤之前，神经外科医生还应充分掌握手术治疗基底动脉顶端动脉瘤保持的知识和技能。