关键进展

　　■对曾导管消融治疗失败或伴有左心房扩大和高血压的AF患者，建议选用微创外科消融术治疗；

　　■对阵发性AF患者，肺静脉分离作为一线疗法优于抗心律失常药物治疗；天津医科大学总医院心血管外科阮昕华

　　■对于非阵发性AF患者，仅肺静脉分离疗效不足以使患者长期维持窦性心律；

　　■对进行导管消融术的AF患者，不建议选用达比加群进行围手术期抗凝治疗；

　　■一项小型非随机化研究结果显示，用于识别并靶向AF局部来源的新型计算机映射技术具有广阔前景。

　　摘要：经皮或手术疗法在心房颤动治疗中运用日益广泛。2012年中，许多关键性研究让我们对导管消融术在房颤治疗中的具体应用有了更好的了解，如导管消融术对哪种AF疗效最好，如何优化消融操作和术后护理，以及哪类病人应接受药物治疗。

　　2012年不少与经皮或外科疗法治疗AF相关的重要研究结果面世。两个欧洲中心进行的FAST随机临床试验比较了微创外科消融和射频导管消融术，受试者为124名药物治疗无效的AF患者，其中67％的患者此前经导管消融治疗失败，另外33％的患者伴有左心房扩大和高血压等额外风险因子。试验主要终点为：不服用抗心律失常药物情况下，无持续30秒以上的房性心律失常复发。患者随机分配至RFCA组和外科消融组，结果显示，36.5％的RFCA组患者和65.6％的外科消融组患者达到主要终点（P=0.0022）。值得一提的是，外科消融组中严重不良事件的发生率高于RFCA组（34.4％vs15.9％;P=0.027）。研究人员总结认为，该研究中外科消融术在维持12个月窦性心率方面优于导管消融术，但术中不良事件的风险较高。

　　尽管FAST1研究与临床相关，人们仍应慎重解读这项研究结果。首先，参与研究的不同中心采用的RFCA技术并不完全一致，有的中心采用4mm固体尖端导管，另一个中心采用的是4mm冷盐水灌注导管，肺静脉隔离后对左心房基质的改良也由各中心酌情而定。此外，在将试验成功率和并发症发病率转变成实际疗效时，外科消融术的优势明显减弱。例如，每1000例接受外科消融术的患者中，能维持12个月窦性心律的患者比RFCA治疗组多出近294人，而围手术期发生严重并发症（包括气胸、血栓栓塞和大出血）的患者比RFCA也多出200人。总之，FAST研究1提示，对于伴有左心房扩大和高血压或曾经导管消融治疗失败的患者而言，外科消融术在改善12个月心律失常不复发方面优于RFCA治疗，但似乎风险-效益比并不理想。

　　来自MANTRA-PAF随机试验2的数据也许也能对新的房颤RFCA治疗指南的成形有所帮助。研究共招募了294名无抗心律失常药物服用史的阵发性AF患者，随机分配接受RFCA或抗心律失常药物（Ic或III类）治疗。研究主要终点为房颤负荷，以累积负荷和每次随访负荷（研究开始后3,6,12,18,24个月通过连续7天动态心电图监测）来衡量。研究开始后前18个月两组间房颤负荷都没有显著差异，但在24个月时，RFCA组房颤负荷显著低于抗心律失常药物治疗组（分别为第90个百分点9％vs18％；P=0.007）。

　　MANTRA-PAF研究结果虽然阳性，但并不值得称道。研究采用的消融技术落后且不一致，例如，在没有确认利用环状标测电极导管引导肺静脉隔离成功的情况下就进行环肺静脉消融术，这点可能解释了该研究中RFCA并未取得最优结果的原因。结果显示RFCA与抗心律失常药物治疗的并发症发病率相当（17％vs15％）。RFCA组报告的不良反应数目相当之高――两例中风或短暂性脑缺血发作，三例心脏压塞以及一例房间隔穿刺中途穿孔。重申一遍，如果这次研究能够采用一致的现代化消融策略，RFCA组的并发症也许可以降至最低，包括术中不再停用治疗性华法林，利用心脏内超声心动图辅助房间隔穿刺、导管操作和射频功率滴定。此外，起初分配至抗心律失常药物治疗组中36％的患者后来转到了RFCA组。因此，由于结果是根据意向治疗原则进行评估的，MANTRA-PAF研究报道可能低估了RFCA疗法的实际益处。

　　许多研究人员积极研究了导管消融术在严重AF患者（持续性或长程持续性房颤）中的疗效，并在2012年中发表了一系列研究结果。Tiz及其同事报道了他们利用RFCA长期治疗长程持续性房颤的结果3。该研究采用的消融技术为肺静脉隔离，若患者未能恢复窦性心律，再进行体外心脏电复率。若30分钟后患者未出现自发性房颤，手术结束；若出现房颤，消融触发局灶。如果心脏电复率失败，则对复杂碎裂心房电活动区进行线性消融，以终止大折返性房速。中位随访56个月后，20.3％的单次手术患者依旧维持窦性心律，而接受多次手术（1-5次，中位次数2次）的患者中有45.0％窦性心律得到维持。这项研究提供的主要信息为：对于长程持续性房颤患者，若要取得较好的无心律不齐的长期疗效，仅依赖肺静脉隔离单一手术是远远不够的3，7，这点与多项早期研究一致8。不过，是否需要增加额外消融来提高手术成功率仍有争议。如今大多机构采用的方式是：对左心房基质和表现出非肺静脉触发9的区域进行大范围消融，不论这种触发是自发的还是起搏器或药物诱发的。

　　Lakkireddy及其同事进行了一项多中心观察性研究，评价达比加群在房颤消融术围手术期的抗凝治疗中的安全性4。研究共分析290名患者的数据，其中145名接受达比加群治疗，另145名匹配患者持续接受华法林治疗。达比加群组出现3例血栓栓塞并发症（2.1％），华法林组未出现血栓栓塞事件。此外，达比加群组大出血发生率、总出血率及出血和血栓栓塞并发症总发生率均显著高于华法林组（分别为6％vs1％；14％vs6％；16％vs6％，P=0.009）。围手术期达比加群的使用可以作为出血或血栓栓塞并发症的独立预测指标（OR2.76,P=0.01）4。该研究结果清楚表明，在患者进行房颤消融的围手术期，应避免使用达比加群进行抗凝治疗。

　　房颤病理生理学的动物研究10发现，房颤的局部来源能够响应组织折返环路（‘转子’）或局灶刺激。据此，研究人员开发出一种前景广阔的新型计算机映射技术，用于识别房颤的局部来源。在一项多中心研究中，Narayan和他的同事评估了对这些AF局部来源（定义为‘局灶刺激和转子调制’；FIRM）进行消融的临床益处。研究招募了92名患者，其中大部分患有持续性AF（72％），患者共接受101次连续的房颤消融术5。患者按1:2的比例分为两组，分别接受局灶转子或局灶刺激（n=36）消融术或传统消融术（n=71）。值得注意的是，该研究并未进行随机化，分配到FIRM组或传统消融组所依据的标准也未完全公开。FIRM指导组发现97％的患者体内存在局灶转子或局灶刺激，在对这些位点进行消融术后，86％的患者房颤停止或颤动减慢。随访（首次消融中位时间273天）后，根据植入式心电循环记录器评估结果或带有AF检测算法的心脏复率除颤器的数据分析，FIRM指导组中无AF复发的患者明显多于传统消融组（82.4％versus44.9％;P<0.001）。总体而言，这些结果前景广阔。不过，这些结果能否由其他机构重复出来，或者更重要的一点，这些结果是否适用于更严重的AF（如长程持续性AF），这一系列问题仍有待进一步研究。

　　总体而言，2012年房颤消融领域的研究给了我们几个重要的启示。首先，对于阵发性AF患者，肺静脉隔离作为一线疗法显著优于抗心律失常药物治疗。而对于非阵发性AF的患者，特别是长程持续性AF患者，仅靠肺静脉隔离不足以达到长期无心律失常复发的疗效。不断有研究报道应对肺静脉以外的位点进行靶向消融，这点非常重要，绝不容忽视。研究人员对维持这些患者长期无心律失常复发的最优策略仍有争议，我们还需要进一步研究确定非肺静脉区域额外消融应采用大范围导管消融术还是外科消融术，或者FIRM指导的消融术。