心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常之一，通常心房激动频率可达300～600次/分，心室率往往快且不规则。随着年龄增长房颤的患病率不断增加，75岁以上人群可达10％。未来30年内，房颤将成为全球最流行的心血管疾病之一。房颤患病率快速增长的原因虽然不清楚(1C4)，但普遍认为与冠心病、高血压和心力衰竭等疾病的增长密切相关，传统观念认为房颤主要是由缺血引起，继发于动脉硬化或其他心脏疾病，其余那些无冠心病、风湿性心脏病、心力衰竭和高血压病的房颤称为孤立性房颤或特发性房颤。

　　这些患者没有明显的发病原因，长期随访过程中预后较好。随着近年来对房颤的发病原因和发生机制研究深入，房颤被认为是一种可以和遗传相关的心律失常，肥胖、代谢综合征、过度饮酒、呼吸睡眠暂停、过度耐力运动、自主神经张力变化、炎症等等因素可能在貌似孤立的房颤背后起作用。

　　1、孤立或特发性房颤的提出

　　1954年Evan和Swann(5)描述一组经相关检查无心脏病发现的房颤患者，提出孤立性房颤这一术语。有些研究者定义为特发性房颤。虽然孤立性房颤被广泛应用，但普遍认为仅占少数房颤患者，尽管在一些报道中偶有估计约占30％。

　　在过去的20年中，有关房颤的病因和机制以及新的心脏病类型等知识不断拓展。目前已知与AF有关危险因素列于表1。多学科和技术的进步，已经并将继续发现各种病因导致房颤的机制。虽然我们目前不能确定每一个房颤患者的准确机制，但我们已从一个模糊概念的提出走向一个更实际的科学分类。不久的将来，在某种程度上我们可以将根据房颤的机制进行分类。多数房颤患者没有传统的心脏病，可能受多重因素的影响，而不是某个单一的原因。这些影响会导致心脏结构的变化，最近可通过影像检查发现，可认为是新的心脏病类型。

　　表一 房颤的危险因素

　　常规危险因素

　　高龄

　　男性

　　冠状动脉疾病

　　高血压

　　心力衰竭

　　瓣膜性心脏病

　　糖尿病

　　甲状腺功能亢进

　　其他

　　不确定危险因素

　　慢性阻塞性肺部疾病

　　左心房扩大

　　心房传导阻滞

　　左心室舒张功能不全

　　左心室肥厚

　　肥胖

　　阻塞性呼吸睡眠暂停综合征

　　遗传因素

　　其他

　　新兴的危险因素

　　亚临床动脉粥样硬化

　　临界高血压(介于120/80和140/90 mmHg之间)

　　慢性肾脏疾病

　　亚临床甲状腺功能亢进

　　炎症

　　利钠肽升高

　　脉压差大

　　过多的耐力运动

　　酒精摄入过多

　　体重增加

　　出生体重过重

　　吸烟

　　咖啡因摄入

　　种族差异

　　其他

　　2、孤立性房颤定义的多变性

　　目前的房颤指南定义年龄<60岁的成年房颤患者，无合并心肺疾病的临床病史或心脏超声检查证据(10,11)。现有的指南并不指定必须排除合并哪些疾病才认为是孤立性房颤。这一广泛的定义导致不同研究者对孤立性房颤的标准不一致，造成混乱。在文献检索中(HTTP://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed;搜索条件是主题词“孤立性房颤”和“特发性房颤”) 有关孤立性房颤共有125篇。因有时排除标准根据国际疾病分类第十版修订作回顾性分析，更增其不确切性。如文献中常排除冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素(占69％的研究)。然而，即使在这些研究中，没有一个统一的定义排除冠心病。同样对年龄标准，只有23％的研究排除年龄>60岁患者。界定为60岁是主观武断的，并非基于任何明确的病理生理依据。

　　除病史和体格检查外，文献中排除伴随疾病最常用的检查，通常是12导联体表心电图、经胸超声心动图和实验室检测甲状腺功能障碍、糖尿病、C-反应蛋白以及白细胞计数。大多数研究中，只有当临床怀疑冠心病才作运动负荷试验。近年来才测量左室舒张功能，更不要说心脏磁共振成像检查或对其他新型心脏病类型的评估。

　　另一个需要考虑的因素是潜在的心脏疾病往往随着时间的推移而发展，是一个连续的过程。早期未被识别的病因可能逐渐被现代检查手段所发现。

　　3、孤立性房颤的患病率报道

　　孤立性房颤的患病率差别很大，范围从0.2％到68％，取决于孤立性房颤的定义、研究人群和诊断工具(14,15)。Framingham心脏研究报告孤立性房颤的患病率为11％，高血压的定义采用> 160 / 95毫米汞柱标准，无超声心动心电图评估。在Olmsted队列研究中，孤立性房颤占2％～4％(14,16,17)。最近德国的网络注册研究(AFNET)、欧洲心脏调查研究(Euro Heart Survey)和房颤患者的全球调查研究(REALISE-AF)报告的孤立性房颤患病率分别为12％、10％和5％(18C20)。如在欧洲心脏调查中应用更严格的定义，孤立的患病率仅3％(21)。在以医院为基础的研究，患病率从2％到45％不同，同样取决于患者的临床特征(22C25)。相对于持续性房颤，阵发性房颤患者被诊断为孤立性房颤的比例较大(26)。

　　4、孤立性房颤与影像检查

　　目前单纯的左心房增大是否是心脏病尚有争议。左房增大可能是房颤的一个原因或后果(27)。检测左心房结构和功能的最好技术仍不断进展。最简单的是P波时间测量。M型和二维超声心动图检查可量化左心房大小和体积。左心房内径M型分析不能准确地反映左心房的大小，因其形状不对称和心房扩大的非均匀性(28,29)。相反，左心房容积指数已被证明与金标准的成像技术，如磁共振成像相比，可提供更准确的评估，预测心血管疾病的风险。

　　最近的另一项创新是在超声心动图评价心房中应用二维斑点追踪技术，来测定心房肌的应变或应变率。此外，大量的研究表明与左心房应变与心房重构和心房心肌纤维化程度的关系密切。由于其较高的空间分辨率，磁共振成像是左心房容积测量的金标准，但与经胸超声心动图相比，对房颤患者常规磁共振成像检查不现实。近年来，延迟钆增强磁共振成像检查等已被用以确定房颤心房纤维化程度(30,31)。虽然这些结果是早期研究阶段，但能确定心房结构早期改变无疑会对判断有无心脏病有益。

　　虽然普遍认为，诊断为孤立性房颤需排除心室收缩功能障碍，常并未考虑心室舒张功能障碍的影响。然而，大量的数据表明，高血压、左心室肥厚、心室舒张功能障碍、心房扩大与房颤可能是一个连续的病理生理过程。心室舒张功能障碍与其他房颤危险因素包括年龄、肥胖和糖尿病并存，未作为一个独立危险因素。临床研究报告表明，在左室功能降低的心力衰竭患者中，出现房颤提示预后不良(34C36)。慢性阻塞性肺疾病和其他非心脏原因引起的肺动脉高压的右心室功能不全，也不应忽视。

　　5、孤立性房颤与遗传学研究

　　Framingham(37)、冰岛(38)和丹麦(39)人群研究中已确立房颤与遗传有关。有房颤家族史的房颤风险增加40％，遗传相关的房颤似乎更多见于孤立性或早发性房颤(40C44)。已确定与房颤关联的罕见和常见的多个变异。全基因组关联研究已经确定了至少10个不同的常见变异位点(48C52)。经常发现孤立性房颤患者在一系列的心脏离子通道、结构蛋白和信号分子出现基因突变，与房颤相关基因近20个。

　　6、孤立性房颤的病理生理机制

　　临床房颤是触发灶和维持机制(即基质)之间相互作用的结果(45-47)。房颤往往由起源肺静脉的早搏触发。左心房和肺静脉交界处组织结构和功能的异常以及附近的神经节丛会增加肺静脉肌袖的触发活动。不同人群的房颤可能都有类似的机制，不管有无房颤的传统危险因素，肺静脉电学隔离可获成功治疗。机制上看，广泛的房颤消融也可以改变房颤的维持基质(54)或自主神经节(49)。房颤患者电学和结构的重构共同促进房颤的维持。

　　房颤的维持机制可能有两种：第一，局部驱动灶，即转子(rotor)学说，第二，多子波折返学说。在CONFIRM试验研究中(59)，通过大范围的详细标测分析，每位患者左、右心房均有2-3个相对固定的转子。但也有研究表明，转子多变，稳定的转子不太常见，房颤持续时间与转子的数量和复杂性相关。 由于房颤时心房慢性牵张，导致大量的促心肌纤维化和肥厚信号通路的活化，引起成纤维细胞增殖分化和胶原合成。细胞外胶原纤维的堆积造成肌束之间电学上失去耦联，由此产生的传导异常导致折返、传导阻滞和/或电机械分离。

　　同样，炎性变化也可能在房颤的维持中发挥重要作用，尤其是房颤的复发。在一项孤立性房颤患者研究中，心房肌活检发现局部淋巴单核细胞浸润和纤维化是最常见的病理变化(67)。心肌炎可能通过缩短心房不应期，减慢传导，和氧化损伤导致心房肌细胞的凋亡、重构，促进房颤的发生。另外重构中调节细胞间电偶联的细胞连接素(一种细胞间缝隙连接蛋白)下调和/或空间重分布(68,69)造成传导障碍也是促进房颤发生的一个重要因素。