面中份发育不全及严重骨性Ⅲ类错牙合 是颅颌面外科较常见且矫治难度较大的畸形之一。新近发展起来的牵引成骨技术为治疗严重的面中份发育不全提供了更简单、更安全和有效的方法。现有的牵引方式包括内置式与外置式，外置式分弹性牵引与坚固外固定牵引，本研究对8例严重上颌发育不足患者分别采用面弓支架弹性前牵引与坚固外固定支架前牵引，观察其治疗前后颌骨位置及牙颌关系的变化，进一步评价不同外置式牵引成骨技术的治疗效果。

　　1、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　自2001年3月～2005年9月间共收治面中份发育不全患者8例，其中男性6例，女性2例，年龄18～27岁;临床表现为前牙反牙合 或全牙弓反牙合 ，凹面型;头影测量分析为骨性Ⅲ类错牙合 ，以面中份发育不足为主;5例唇腭裂术后继发畸形，2例为发育障碍,1例为Siemens综合征。3例唇腭裂患者采用面弓支架的弹性前牵引，其余5例采用以颅骨为支抗坚固外固定支架前牵引, 详细情况见表1。

　　1.2 牵引装置

　　牵引装置由骨牵引钩、外固定支架和连接部三部分组成，骨牵引钩由纯钛材料制作成分体结构，一端插入两侧梨状孔底缘或外侧缘螺丝固定，另一端从鼻孔引出(图1)。外固定支架为额颏承力的面弓支架与颅骨承力的坚固外固定支架(Martin公司的RED系统)，面弓支架通过橡皮弹力圈连接实施前牵引，坚固外固定支架通过钢丝连接实施前牵引。

　　1.3 手术方法和技术过程

　　3例患者采用标准冠状切口，5例患者采用多个小切口，包括两侧眉弓下小切口、下睑缘切口和口内上颌前庭沟切口。骨膜下分离显露各部分骨面，用往复锯或骨刀依次截开鼻根、眶内壁、眶下壁、上颌窦前壁、后壁。窄骨刀自鼻额缝向后鼻棘方向切开筛骨垂直板和犁骨，向后下不完全截开上颌窦内侧壁。弯骨刀切开翼颌联合，上颌钳把持折断松动上颌后部的连接。

　　无裂患者在腭中线两侧钻孔，螺栓固定牵引钩于硬腭。唇腭裂患者从梨状孔侧缘钻孔，将牵引钩固定于梨状孔外侧缘，牵引钩另一端从鼻腔引入，5例RED牵引的患者手术结束后，在眉弓上1cm，平行于眶耳平面固定RED于颅骨上。

　　3例面弓支架牵引的患者在术后3日连接面弓支架开始牵引，牵引力值1500g/侧，施力方向与腭平面成向前下角10°～20°，两侧施力方向平行，牵引约10～20天，达到预期效果后，降低牵引力继续保持2～3个月。采用RED系统的患者，术后3日连接细钢丝，每日早晚各旋转螺栓一次，牵引速度为1mm/日,达到预期效果后，保持1月余，后换为面弓弹性牵引继续保持2～3个月。局部麻醉取出牵引器后开始正畸治疗，详细过程见文献1。

　　1.4 临床观察与定位头影测量分析

　　各患者均在牵引治疗前、后拍摄面部正侧位照片及头颅定位侧位片，后将图像资料转入工作站，利用CDViewer软件定点测量。以前颅底平面重叠，观察牵引前后变化。

　　2 、结果

　　2.1 临床观察

　　采用坚固外固定支架前牵引治疗的5例患者按术前设计的要求顺利完成牵引成骨，患者面型得到明显改善，面中部丰满，鼻翼旁塌陷畸形显著改善。咬合关系建立正常的覆盖，牵引钩置入部无松脱。5例病例均无感染、成骨不良等并发症(图2)。面弓弹性前牵引的3例患者中，1例达到预期效果，1例额部因长期压迫出现局部缺血淤瘢，进而改换为坚固外固定支架牵引，1例弹性牵引前移3mm后停滞，效果不明显改为坚固外固定支架前牵引后达到效果。

　　2.2 定位头颅测量

　　坚固外固定支架前牵引治疗的5例患者治疗前后定位头颅测量比较，上颌骨显著前移，SNA角最大增加约11.5°， 平均增为8.5°;覆盖关系由反覆盖变为正常覆盖关系;A点水平前移在9～14.5 mm之间，最大为14.5mm;上颌平均前移11.6mm。面弓弹性牵引的3例患者中，1例上颌前移8mm，另2例经更换坚固外固定支架牵引后上颌分别前移8mm、10mm。

　　3、 讨论

　　严重的骨性Ⅲ类错牙合 或唇腭裂继发面中份发育不全是很难通过传统正颌外科的手段来解决. 文献报道传统的正颌外科上颌前移距离平均为5～7mm，追踪研究在矢向有20～25％回缩。更有报道上颌矢向回缩接近40％。而牵引成骨上颌前移距离大，一般前移距离为8～13mm，最长的有20mm。

　　与传统的正颌外科比较，牵张成骨技术不需要微型板固定;不需要植骨;不需要颌间结扎;可以逐渐调整颌骨在矢向和垂直向的不协调;配合恰当的截骨方式更有效地矫正面中份凹陷畸形;在骨扩增过程中，软组织也扩增。牵引技术逐渐成为严重骨性Ⅲ类错牙合 或唇腭裂继发面中份发育不全最佳选择。

　　目前上颌牵张成骨技术主要有内置式牵引和外置式牵引，这两种牵引方式各具优缺点。内置式牵引具有小巧、佩戴方便、不需要牙弓承力、不留外部痕迹等优点，但手术操作比较复杂，牵引器的安置需足够空间与厚度的骨体固位，又不能损伤牙胚或牙根，因此临床多用于Le Fort Ⅱ、Ⅲ 型截骨或高位Le Fort Ⅰ型截骨。

　　牵引器常固位于两侧颧牙槽嵴上，牵引方向难以精确控制，不能保证两侧延长轴在一个平行线上，可能出现力的干扰或拮抗，有临床报道内置式牵引出现骨骼异常旋转与腭部缩窄的情况。外置式牵张器缺点是体积大，外观不佳，生活不便，同时外置式牵张器口内的支抗多为上颌牙体或牙列，着力点偏下，远离上颌抗力中心，上颌牵引时其下部结构移动距离大，上部移动距离小，呈现逆时针旋转。但其容易控制延长轴及牵引方向，不需二次手术取出。因此牵引器的选择要根据患者的具体临床条件。

　　面罩式弹性牵引利用传统的正畸前牵引支架，借助额颏承力进行牵引，具有摘戴方便，价格便宜等优点。1998年Molina等报道34例6～12岁唇腭裂上颌发育不全患者Le Fort I型截骨后，面罩弹性牵拉，3～4周内平均上颌前移为4～12mm。Rachmiel、Diner等也报道了同样的方法牵拉上颌，平均前移量分别为7.2mm与3mm。

　　从牵引效果看，现有研究显示面罩弹性前牵引颌骨前移量小，并不能矫正严重的上颌发育不全畸形[2]。本组3例患者采用面弓支架牵引上颌资料中，只有1例达到预期效果，上颌前移8mm，2例弹性牵引后效果不明显改为坚固外固定支架前牵引后达到效果。我们认为影响面弓牵引效果的主要因素是牵张力大小受到限制，长时间过大的牵引力致使额部、颏部疼痛，甚至局部缺血坏死。

　　面弓支架的另一缺点是稳定性差，不同于颅骨坚固外固定支架，面弓支架的额颏承力点极易移位导致牵引方向改变，同时弹力圈的时间疲劳性，间距变化等导致牵引力值的变化都影响着牵引的稳定性。Postacchini等研究表明，牵引中骨段的稳定性对成骨效果非常重要，骨段间微小活动可干扰局部血管再生，降低氧张力，使牵张间隙内形成软骨或纤维结缔组织，并通过软骨化骨的方式最终形成新骨，因此有必要改进面弓弹力牵引的稳定性。

　　1997年Polley最早用可调的坚固外牵张器治疗一例重度唇腭裂上颌发育不全10岁患儿，上颌前移15mm，无并发症发生，这种装置使用简单，随访1年效果稳定。以后国内外许多学者将其应用于各种严重上颌发育不全的治疗，取得良好效果。坚固外牵引器(RED系统)以颅骨为支抗，可以调节高度和宽度，与面弓支架相比较，可精确控制牵引力的方向及牵引速度，稳定性好，效率高，且前移距离大，可以全面矫正面中部发育不全，特别在治疗严重上颌发育不全有良好的作用。缺点是需在颅骨上安放固位钉，对日常生活及社交活动有一定影响。

　　本组资料5例病例均采用RED系统经10～15天的牵引达到预期效果，上颌平均前移11.6mm。2例面弓牵引不佳改为RED系统牵引的患者，上颌最终前移8mm、10mm。由于坚固外固定支架的昂贵价格，面弓弹性前牵拉是一种方便廉价的牵引方式，如果能增加承力面分散软组织压力，增强其稳定性仍不失为一种良好的选择, 鉴于唇腭裂上颌发育不全腭部瘢痕强有力的牵拉力，RED是最佳的选择。