资料与方法

　　一、临床资料

　　2000年3月～2006年12月间共收治下颌角整形患者86例，从中选出方颌畸形伴发颏部畸形患者18例，单纯下颌角肥大或颏部畸形病例不属于本组范畴，18例患者均为女性，年龄18~33岁，平均年龄23岁。所有患者无颞下颌关节病变，均以改善面容为就医目的。其中3例为不对称性方颌畸形，一侧下颌角肥大程度大于另一侧。

　　18例方颌畸形伴颏部畸形患者中，8例为颏部短小(垂直向合并前后向发育不足)，6例为颏部后缩，2例伴颏部偏斜，2例患者颏部微突。所有患者均采用双侧下颌角截骨，部分结合骨外板磨削，同期颏部整形，颏部整形术式16例为水平截骨颏成型术，其中8例同期行自体下颌角骨质断端间植骨术，2例颏部微突的患者行骨表面磨削术。

　　二、手术方法

　　经鼻插管全麻，沿下颌第一磨牙龈颊沟向后切开粘骨膜至下颌升支前缘平上颌牙合 平面，骨膜下充分剥离嚼肌附丽，暴露下颌骨升支中下部、下颌角及部分下颌骨体，用国产冠鹰公司铣骨磨头磨除外斜线处隆起的部分骨外板，一般厚度为3mm左右，不必完全到松质骨，特别对下颌角内收型患者截骨线的暴露非常有利。按术前设计深度，用摆动锯二次截骨，倒锥锉简单修正两截骨线交角，使之圆钝，一般不作嚼肌切除，后充分止血。颏部术式以水平截骨为基础，部分表面磨削。

　　完成两侧下颌角截骨后，在两侧下颌双尖牙前庭沟底以上约3～5mm的唇粘膜处，切开粘膜、颏肌及骨膜后，剥离暴露颏部唇侧骨面，保护颏神经，于颏孔下约5mm，距下颌下缘约10～15mm处，用往复锯水平截骨。将截下的下颌角按术前设计，截出一定高度的骨块，插入颏部骨间隙，将颏部截骨块移到预定位置，钛板钛钉固定。

　　三、效果评价

　　1、临床观察与定位头影测量分析 各患者均在治疗前、治疗后3～6个月时拍摄面部正、侧及斜位照片及头颅定位正、侧位片，后将图像资料转入工作站，利用CDViewer软件定点测量。以前颅底平面重叠，观察牵引前后变化。定位头影测量分析定点与测量项目见图1。以眶耳平面(FH)为水平参考平面，从软组织鼻根点和鼻下点向水平参考平面作两条垂直，观察定位颏前点的位置。

　　2、 统计分析 选用Stata7.0统计软件对相关变量进行统计分析(P<0.05)。

　　结 果

　　一、临床观察

　　所有患者术后伤口均I期愈合，无下牙槽神经、面神经损伤症状及体征，无下颌骨意外骨折等严重并发症，无开口受限及咀嚼不适等症状。6例患者术后颏唇部有不同程度麻木，3~6个月后自愈，5例患者口角有拉伤，术后1周痊愈。术后3~6个月后随访，下颌角角度增大，下颌角部曲线圆滑，形态自然，两下颌角间宽度明显减小，脸形更符合东方人的审美观点，外形满意对称。颏部外形符合美学标准，达到术前的预期要求，面下1/3比例和谐，颏唇沟自然(图2)。

　　二、定位头颅测量

　　不同患者治疗前后颌面组织角度及线距测量结果(表1)：本组方颌畸形患者的下颌角角度平均为108.53°，显著小于正常人群下颌角120°的角度，手术后下颌角角度显著改变， 增加到129.11°;下颌平面角由术前平均20.78°，增加到33.22°。下颌角宽度由术前的110.36mm减少到100.47mm。下唇颏高与面下高手术后有提高，但统计学没有差异，可能由于8例颏部增高的患者在所有病例中所占比例较小。

　　讨 论

　　我国学者研究测量貌美者面部轮廓符合黄金矩形规律，眼水平线的面宽为宽，发缘点至颏点间距为长，二者比例接近0.618[1]。面部侧面的美学特征，正常人群的下颌角角度[2]：男性(122.84±5.86)°，女性(123.97±4.55)°;下颌平面角：男性(24.64±5.09)，女性(27.14±4.44)°。

　　根据口腔正畸学分类，人面部垂直方向上的发育分为三类：

　　① 正常垂直骨面型，下颌角角度为110°～120°;

　　② 高角型，下颌角角度大于120°;

　　③ 低角型，下颌角角度小于正常值。按口腔正畸学分类方颌畸形为低角型面型，其面型特征是面部高宽比例不调，下颌角间距较宽，侧面下颌角后突或下沉，下颌角角度小于120°。一些方颌畸形伴有面下1/3过短，颏部发育不足。因此术前综合测量面部高与面部宽的比例，面下1/3比例，对面下轮廓手术整体设计很有必要。

　　本组资料所有患者治疗前后拍摄正侧位照片与定位头颅正、侧位X片，进行正、侧位面部比例测量。结合美学标准颏前点应位于自软组织鼻根点和鼻下点所作的FH(眶耳平面)的两条垂线之间[3]。上唇高度(鼻下点至上唇下缘)与颏唇高度(下唇上缘至颏下点)之比为1：1.7～2[2]，综合考虑决定颏前点位置，颏下点位置。在双侧下颌角截骨整形同时，颏部整形，以提高面下部整体轮廓塑形效果。

　　经口内入路下颌角肥大整形术，尽管操作上有一定的难度，但避免了皮肤瘢痕，降低了面神经损伤的几率，在当今人们对面部美观重视的大趋势下，已被越来越多的医生与患者接受。目前下颌角整形术式主要有骨外板去除术与下颌角截骨术。Han等研究显示双侧骨外板截除可使双侧下颌角间距缩小10~12mm。

　　但方颌畸形的患者不仅仅是面下1/3较宽的问题，侧面下颌角的后突也是多数患者要求手术的另一因素，理想术式仍是下颌角截骨，如同期骨外板适量去除，效果更佳。在下颌角截骨方式中有斜形截骨、弧形截骨、二次或多次截骨。斜形截骨易出现“二次成角” ，弧形截骨、二次或多次截骨都是良好选择，利于下颌角轮廓曲线的圆滑自然。对方颌畸形合并颏部短小的畸形，同期颏部垂直高度或突度的改变，可大幅度改变下颌平面角，使低角型的下颌角变为正常垂直骨面型或高角型面型。

　　方颌畸形患者存在颏部畸形时，多数是颏部高度不足或前后向后缩，也有极少的不对称颏部畸形或颏部过宽。在下颌角整形同时颏成形，可使颏部形态达到三维方向的对称与协调，也使整体轮廓整形取得更加完善的矫治效果。颏部成形术作为最早开展的面部轮廓整形手术之一，手术方法较多，最基本的是假体置入隆颏术和水平截骨移位术。现有的隆颏假体主是解决颏部前后向的不足，应用范围窄。而颏部水平截骨适用范围广，几乎可以矫正所有三维空间的颏部畸形。

　　水平截骨颏成形术实质为带蒂骨瓣的易位移植，其优点为操作简便、安全可靠、保留了颏部软组织的自然与协调。在颏部水平截骨术式基础上，根据畸形情况进行设计和改良，如水平移位式解决颏部偏斜，或截骨块中间垂直截去相应骨段，进行颏部缩窄，使男性化的颏部变得更阴柔。过去颏部垂直高度的增高常利用髂骨移植，同期的下颌角截骨就近可提供了充足的骨源，避免了髂骨的移植，同时截骨块修正后，皮质骨、松质骨各自相对应固定，保证骨的成活，避免了术后复发。

　　由于方颌畸形存在面部高与宽的不调，颏部垂直向的延长有助于整体面部轮廓的改进，利于从方脸或圆脸转为椭圆形，但不是绝对的，在上下唇高比例协调，符合1：1.7～2的情况下，不恰当地延长颏部垂直高度则是画蛇添足，所以必须考虑整体面部高与宽的比例，并不是所有的人都能从方脸变成鹅蛋脸或椭圆脸，这也提示术前电脑的预测分析与面部综合测量的重要性。