1、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　自2001年3月～2005年9月间共收治面中份发育不全患者8例，其中男性6例，女性2例，年龄18～27岁;临床表现为前牙反颌或全牙弓反颌，凹面型;头影测量分析为骨性Ⅲ类错颌，以面中份发育不足为主;5例唇腭裂患者，3例无裂患者,其中1例为Siemens综合征。

　　1.2 牵引装置

　　牵引装置由骨牵引钩、外固定支架和连接部三部分组成，骨牵引钩由纯钛材料制作成分体结构，一端插入两侧梨状孔底缘经口腔侧螺丝固定，另一端从鼻孔引出(图1)。外固定支架前期为面弓支架，由额板、颏托和连接其间的钢丝弓组成，后期改为以颅骨为支抗坚固外固定支架(Martin公司的RED系统)。连接部包括橡皮弹力圈或钢丝，连接牵引钩与面弓支架。(由解放军总医院口腔正畸科提供)

　　1.3 手术方法和技术过程

　　Le Fort Ⅲ 型截骨(图2,3)：经口腔插管全麻，手术切口采用标准冠状切口(后改为两侧眉弓下小切口)、下睑缘切口和口内上颌前庭沟切口。骨膜下分离显露各部分骨面，用来复蚬堑兑来谓乜鞴趋懒担谌Ф罘煊肴ǚ齑乜Ч嵌钔挥肴Ч球ㄍ唬怪毕蛳陆乜敉獠啾谥量粝铝亚埃绦蛳陆乜向Ⅰ己蟊诖锶а啦坩掌矫妗>马登锌诒┞犊舻浊胺荩」堑督乜粝卤凇S昧炎昵锌嵌罘旌投铗⒎欤眯」堑堆啬陧鋈痛捅抢峁岛蠓角锌裟谙卤凇U堑蹲员嵌罘煜虮呛蠹较蚯锌腹谴怪卑搴屠绻牵蚝笙虏煌耆乜向Ⅰ寄诓啾凇W蚩谀谒浇乜向Ⅰ己笸獠嘁恍《喂潜冢镆眚⒘希涔堑肚锌眚⒘稀V链耍瓿扇Le Fort Ⅲ 型截骨。上颌钳把持截断的上颌前下扳拉，松动上颌后部的连接,详细过程见文献1。

　　牵引器安置：无裂患者用慢速电钻于口内腭中线两侧，相当于3⊥3连线上各钻一个孔，与鼻底相通，用硅胶管将骨牵引钩从鼻腔引入，螺栓固定。唇腭裂患者从上颌前庭沟翻瓣，梨状孔侧缘钻孔，用硅胶管将牵引钩从鼻腔引入，螺栓固定。

　　牵引期：术后3日连接面弓支架开始牵引，牵引力值1500g/侧，施力方向与腭平面成向前下角10°～20°，两侧施力方向平行，牵引约10～20天，达到预期效果后，降低牵引力继续保持2～3个月。采用RED系统的患者，术后3日连接细钢丝，每日早晚各旋转螺栓一次，牵引速度为1mm/日,达到预期效果后，保持1月余，后换为面弓继续保持2～3个月。局部麻醉取出牵引器。

　　1.4 牵引效果评价

　　1.4.1 临床观察与定位头影测量分析：各患者均在牵引治疗前、后拍摄面部正侧位照片及头颅定位侧位片，后将图像资料转入工作站，利用CDViewer软件(解放军总医院螺旋CT室提供)定点测量。以前颅底平面重叠，观察牵引前后变化。定位头影测量分析定点，测量标准与水平距离测量(参考文献2)。

　　1.4.2 眼球突出度：治疗前、后用Hertel眼球突出计测量左右眼的眼球突出度，眼外眶缘与眼球最高点的差值(mm)表示。

　　2 、结果

　　2.1 临床观察

　　8例面中份发育不全的患者治疗后面型得到明显改善，面中部丰满，颧部及鼻翼旁塌陷畸形显著改善。咬合关系建立正常的覆盖，牵引钩置入部无感染、松脱。(图4)。

　　2.2 定位头颅测量

　　不同患者治疗前后定位头颅测量改变(表1)。上颌骨显著前移， SNA角最大增加约11.5°;覆盖关系由反覆盖变为正常覆盖关系; A点水平前移在9～14.5 mm之间，最大为14.5mm;上颌高度增加明显，下颌与切牙角度治疗前后变化不显著。

　　2.3 手术前后眼球突出度比较(表1)。面中份发育不全的患者有不同程度的眼球突出，突出度在13.5～16.5mm之间。各患者经截骨牵引后，眼球突出度改变明显。

　　3、 讨论

　　严重的骨性Ⅲ类错颌或唇腭裂面中份发育不全是很难通过传统正颌外科的手段来解决. 文献报道传统的正颌外科上颌前移距离平均为5～7mm，追踪研究在矢向有20～25％回缩。更有报道上颌矢向回缩接近40％。而牵引成骨上颌前移距离大，一般前移距离为8～13mm，最长的有20mm。

　　与传统的正颌外科比较，牵张成骨技术不需要微型板固定;不需要植骨;不需要颌间结扎;可以逐渐调整颌骨在矢向和垂直向的不协调;更有效地矫正面中份凹陷畸形(包括眶下、鼻根、颧部的凹陷);在骨扩增过程中，软组织也扩增。牵引技术需要较长的治疗周期，是其缺点，因此，对轻度畸形，应首选传统的正颌手术。

　　目前上颌牵张成骨技术主要有内置式牵引和外置式牵引，内置式牵引，牵引器的安置需足够的骨体固位，又不能损伤牙胚或牙根，因此临床多用于Le Fort Ⅱ、Ⅲ 型截骨或高位Le Fort Ⅰ型截骨。内置式牵引具有小巧、佩戴方便、不需要牙弓承力、不留外部痕迹等优点，但手术操作比较复杂，牵引方向难以精确控制，不能保证两侧延长轴在一个平行线上，可能出现力的干扰或拮抗，有临床报道内置式牵引出现骨骼异常旋转的情况。

　　Postacchini等[8]研究表明，牵引中骨段的稳定性对成骨效果非常重要，骨段间微小活动可干扰局部血管再生，降低氧张力，使牵张间隙内形成软骨或纤维结缔组织，并通过软骨化骨的方式最终形成新骨。本组资料中均采用外置式支架牵引，前3例患者采用额、颏部为支抗的面弓牵引上颌。面弓牵引摘戴方便，但力量大小受到限制。

　　过大长时间的牵引力出现额部、颏部的疼痛，局部缺血甚至坏死。另一缺陷为稳定性差。而可调的坚固外牵引器(RED系统)以颅骨为支抗，可以调节高度和宽度，与面弓相比较，可精确控制牵引力的方向及牵引速度，稳定性好，效率高，且前移距离大，缺点是需在颅骨上安放固位钉，对日常生活及社交活动有一定影响。本组资料后几例病例均采用RED系统经7～10天的牵引达到预期效果后，保持1月左右后，改为面弓牵引保持，效果良好。

　　目前临床上多采用固定或活动矫治器作为前牵引的口内固定装置，但所采用的原理都是利用牙或牙列为着力点。受力区位于上颌复合体的下方，前牵引时势必出现下份移动距离大，上份移动距离小，呈现“扇形“状移动，对面中份特别是颧眶区的凹陷矫正不利。实验已证实，力线经过抗力中心时，上颌可平行前移。

　　1999年Ahn等首次对口外牵引器矫治上颌发育不足的生物力学进行研究,揭示了Le Fort Ⅰ型截骨后上颌骨抗力中心的位置与未行Le FortⅠ型截骨术的情况不同。由此推断上颌抗力中心在Le Fort Ⅲ 型截骨后位置也不同于以往的研究结果。尽管目前尚未有研究Le Fort Ⅲ 型截骨后抗力中心的位置,多数学者仍较认同,其位置仍居于面中的位置。在此认识的基础上, 我们把承力点放在梨状孔附近, 使其更接近上颌骨的抗力中心, 结果表明中位前牵引可有效前移上颌骨，避免上颌复合体的逆时针旋转。

　　上颌发育不全表现为上颌后缩，颌关系异常，鼻翼旁塌陷畸形，上下唇关系的不协调。面中份发育不全不但包括所有上颌发育不全的所有体征外，鼻部、眶下和颧部后缩的畸形。严格意义上讲，上颌发育不全必然伴随不同程度的周围骨的发育受限。由此我们术前对患者眼球突出度做了检查，发现面中份发育不全的患者存在不同程度的眼球突出。

　　眼球突出度是指眶外缘至角膜顶点的垂直距离，正常人眼球突出度可因种族和年龄的不同而有差别，国人正常眼球突出度在12.6～13.6mm。本项研究患者的眼球突出度在13.5～16.5mm之间。各患者经Le Fort Ⅲ 型截骨后，眼球突出度改变明显。

　　面中份发育不全的患者除伴有严重的安氏Ⅲ类错颌畸形外，往往伴有牙列拥挤不齐，牙弓宽度不调，虽经前牵引治疗后，面型及颌关系前后向改进明显，但仍需配合正畸治疗。故在牵引成骨矫治前必须与正畸医生共同讨论矫治计划，据情况术前或术后正畸治疗。本组2例患者行术前正畸治疗，咬合关系达到满意效果。其余患者在牵引完成后开始术后正畸治疗，咬合关系得到明显改善。