Le C Fort I型截骨术是正颌外科矫治各种不同类型上颌骨畸形最常应用的术式。多年的临床结果表明，该手术是安全可靠的，但由于种种原因，仍有一些并发症，甚至严重并发症的出现，制约了该技术在国内的普及。本研究将锥型束CT(Conebeam computed tomography,CBCT)应用到上颌正颌外科的诊断，术前设计定位中，精确指导临床截骨，取得良好效果，现对本院CBCT 指导下上颌 Le Fort I截骨应用情况总结分析。

　　1、资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2008年3月～2010年10月间收治上颌骨畸形患者84例，男38例，女46例，年龄16～41岁，平均年龄23.5岁。上颌前后向发育畸形患者共58例，其中单纯上颌后缩畸形4例，上颌后缩伴下颌前突畸形32例，唇腭裂继发上颌发育不足畸形3例，无汗性外胚叶发育不全致上颌后缩畸形2例，单纯上颌前突畸形3例，双颌前突畸形14例;上颌垂直向发育畸形患者10例，其中开颌畸形6例，长面综合征4例;上颌左右向发育畸形的患者16例，上颌不对称畸形12例，第一、二w弓综合征导致上颌平面偏斜的4例。

　　所有患者均采用Le Fort I截骨，部分结合上颌分块截骨术，或双侧下颌升支矢状劈开截骨术，下颌前份根尖下截骨术，水平截骨颏成型等术式。84例患者中，71例经过术前正畸并带有正畸金属托槽与丝弓，7例患者在术后2月后开始正畸。6例患者不需正畸。

　　1.2术前检查定位

　　所有患者术前拍摄曲面断层片，定位头颅正、侧位片，常规观察定位翼上颌联合高度、上颌第三阻生牙位置等颌骨重要解剖结构。根据定位头颅侧位片图像缩放比例，沿腭平面测出梨状孔缘至上颌第二磨牙远中牙根的距离，初步定位上颌骨内侧壁截骨深度。

　　CBCT(韩国生产)检查扫描，最终获取上下颌骨的3D重建影像，标准冠状面、矢状面及轴面视图，多平面重建视图，序列纵断面视图，任意断层视图。利用影像处理工具对图像编辑，测量设置与实际距离等大，横断位图像选择在腭平面上方且与之平行，准确测量梨状孔缘至翼腭管的距离，颧牙槽嵴至翼上颌联合的距离，鼻中隔的长度。

　　1.3 手术方法

　　经鼻腔气管插管，控制性低压全身麻醉下进行，局部粘膜切口区域行含1/10万肾上腺素低浓度局部麻醉。在上颌前庭沟附着龈以上5mm处，自一侧第一磨牙至对侧第一磨牙切开粘骨膜，剥离粘骨膜，暴露上颌骨前、外侧壁，然后自颧牙槽嵴拆向后内方骨膜下剥离，直止翼上颌连接处。

　　剥离鼻腔粘骨膜，暴露前鼻棘、梨状孔下缘及外侧缘。依照术前设计在上颌前壁作截骨线，截骨线可以是斜行或改良高位台阶式，可先用裂钻或来复据完成上颌窦前、外侧骨壁处的截骨，然后依据CBCT定位深度、角度，用薄刃骨凿完成上颌窦内侧壁及上颌窦后壁的精确截骨。

　　使用弯形骨凿，从翼上颌连接处，向内、向下劈开上颌后内壁与翼板腭骨的连接。使用鼻中隔骨凿从前鼻嵴向后完全离断鼻中隔骨部。利用上颌把持钳或徒手从梨状孔前缘下压上颌骨前段，使整个骨块折断松弛。检查鼻底粘骨膜，严密缝合撕裂处。可以进一步分块截骨，修整鼻中隔骨嵴，依靠颌板准确定位移动距离，选用4个微型钛板分别于梨状孔边缘和颧牙槽骨壁区固定。收敛两侧鼻翼，可吸收线缝合粘骨膜切口。

　　2 、结果

　　在CBCT 影像定位指导下行Le Fort I型截骨手术，术中无1例腭降动脉、神经损伤，无1例患者意外骨折。在上颌骨正颌手术术前检查时，常规的定位头颅侧位片与曲面断层片相结合，可以了解上颌第三磨牙根尖位置、翼上颌联合的情况，但不能显示上颌骨后壁骨质情况，也不能准确定位腭降动脉。

　　横断位CBCT 检查可以清晰显示上颌骨后壁的厚度，上颌骨内侧壁的角度、厚度以及翼腭管的位置。其测量工具的应用，可以准确测量梨状孔缘至翼腭管的距离,定位腭降动脉的位置。3例上颌窦发育不全的患者其各骨壁距离测量值远小于正常值(图3)，上颌第三磨牙高位阻生的11例患者得到准确的定位(图4)。上颌窦分隔的患者8例，鼻中隔偏曲患者4例。3例患者发现有上颌窦囊肿。

　　矢状面CBCT 检查可以观察翼上颌联合情况以及上颌窦内情况。但由于三维重建后局部骨密度影响以及软组织影响等，在三维重建影像中，部分患者翼上颌连接的清晰度较差，并不能准确显示定位翼上颌连接上、下点的准确位置。

　　3、讨论

　　上颌Le Fort I型截骨术术中一个严重的并发症是血管断裂引发的大出血，临床多累及的血管是腭降动脉、颌内动脉及其分支，因此术前准确定位腭降动脉，了解翼上颌连接的高度尤为重要。目前的临床定位主要依据曲面断层片和定位头颅侧位片，定位翼上颌联合上、下点。手术截骨深度也是根据以往经验。

　　国内研究梨状孔边缘至翼腭管的距离平均为35.25mm，颧牙槽嵴至翼上颌联合的距离平均为25.47mm。国外研究梨状孔边缘至翼腭管的距离男性平均为38.4mm(34～42mm),女性平均为34.6mm(28～43mm)。手术截骨过浅会遗留过多的骨连接，引起上颌后壁高位骨折或不良力传导，引发眼部症状;过深会损伤腭降动脉或折断翼板，导致出血等严重并发症。本研究利用CBCT 系统的CT断层扫描功能及其测量功能，与被投照物之间1:1的比例，可以进行实际测量，进而术前准确定位梨状孔缘到翼腭管的距离。

　　由于腭降动脉从翼上颌裂到腭大孔为斜行向下，故水平截骨线的高度不同，梨状孔缘到翼腭管的距离也有变化，我们根据术前设计截骨线的高度，准确预测截骨深度，术中取得良好效果。Otterloo[3]统计410例Le Fort I型截骨术病例中，有8例术中大出血，2例来自腭降动脉，3例来自颌内动脉，3例来源不清，出血都是在断离翼上颌联合时发生的。

　　因此能够准确掌握翼上颌联合的高度与宽度显得更为重要。结合CBCT的横断面与矢状面扫描可以准确定位翼上颌联接的情况以及内侧腭降动脉的毗邻情况。但由于三维重建后局部骨密度影响以及软组织影响等因素，在三维重建影像中，部分患者翼上颌连接的清晰度较差。

　　上颌Le Fort I型截骨术术中另一个多见的并发症意外骨折，最常发生的骨折有两处，一是上颌骨腭侧水平板与腭骨之间的骨折，二是上颌窦内后壁交汇处上方的骨折。前者是过分小心保护位于上颌窦内后壁交汇处的腭降动脉，而遗留了此处太多的骨连接未予离断，后者则是由于上颌窦外后壁离断不充分而强行下降折断时造成。

　　二者共同的原因都是截骨不充分，或截骨部位、角度掌握处理不当引起。由于上颌正颌患者本身存在颌骨发育畸形，个体差异非常大，如上颌窦发育不全的患者，腭盖高拱，各骨壁的测量值远低于正常值，本组资料中有两例上颌严重发育不足的患者，上颌窦腔非常狭小，上颌各骨壁厚实且距离短小，如果按常规距离、角度截骨，就会出现意外骨折，过去有文献报道极少数患者存在上颌后壁过厚，截骨折断降下困难，进而引发严重的术中术后并发症。

　　上颌存在第三磨牙高位阻生的患者，其上颌骨后壁一般较厚，术中多需截断牙根。以上病例都提醒我们，上颌Le Fort I型截骨要因人而异，CBCT的应用，可以使术者做到有得放矢，不但可以观察上颌骨后壁、内壁的厚度，上颌窦分隔，以及鼻中隔偏曲情况, 还能定位血管位置，对于唇腭裂继发上颌发育不全的患者,可以通过CBCT 确定牙槽嵴裂隙、腭部骨裂的情况以及过去植骨情况，为手术方案的设计提供更周密的依据。

　　上颌窦囊肿是鼻窦囊肿中常见的一种类型，起病隐匿，发展缓慢，早期并无临床症状，很难被发现，更得不到早期治疗，尽管Le Fort I型截骨的手术目的是矫正牙颌面畸形，但对术区质量的评价对手术的安全性及效果的影响不容忽视。

　　Le Fort I型截骨传统的术前检查方法是拍摄曲面断层检查，来观察上颌窦内的情况，但曲面断层检查是将颌面骨投照成一展开的平面图象, 解剖重叠多，上颌窦囊肿大小、形态失真较明显,因此此法只用做判断有无囊肿，小的囊肿甚至难以发现。

　　而CT断层片检查，在窦腔内气体的衬托下可清楚显示一边界清楚而完整的圆形或类圆形阴影, 边缘清楚，基底紧贴窦壁。本资料中3例患者术前CBCT扫描，发现单侧上颌窦占位性病变，密度均匀，初步诊断为上颌窦囊肿，术前与患者沟通，并制定出Le Fort I型截骨术中摘出肿物的手术方案，术后组织病理学检查证实了术前的判断，手术获得一举多得的效果。