事实上，自发性气胸的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现。手术中最常发现的是胸膜下气泡。那些患有可导致气胸的基础病的病人被描述为“继发性气胸”，并进而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。鉴别是自发性气胸还是继发性气胸有利于是否治疗气胸同时还要治疗原发病。这部分病人并不在本文讨论之列。

　　自发性气胸的病人期临床症状是类似于胸膜炎样胸痛以及胸闷气短，许多病人被送到急诊室。通常病人首先接触的是急诊或内科医生，很少直接找到外科医生。大部分病人进行观察或行胸腔闭式引流，仅当气胸再发时才对外科介入取得一定程度的共识。

　　但对于外科在治疗中的地位仍有争论。遗憾的是治疗的选择上很多都基于当地医疗传统和专业人士个人的经验。本文意图就是回顾文献报道在自发性气胸首次治疗失败后，外科介入特别是VATS胸膜固定术的作用进行总结。以期给予外科医师在选择介入的时间和方式上进行指导。

　　为此，我们特别强调5个常见的临床问题

　　1、何时进行外科介入。

　　2、是否常规进行术前胸部CT检查。

　　3、何种外科方式介入(VATS vs腋下小切口)。

　　4、手术方式是肺大泡切除抑或胸膜固定术。

　　5、术后如何进行引流管的管理。建议等级依据美国胸腔医师协会(ACCP)医师专业小组的等级建议和证据质量临床指导原则。

　　方法

　　当前自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会(ACCP)2001[4]和英国胸科协会(BTS)2003[5]的临床指南。但两者自发布后就没有更新过。在本章节中我们以此为基础重点讨论胸腔镜胸膜固定术在治疗自发性气胸中的作用。

　　为了找出新的证据来改变临床指南，我们从Pubmed上搜索两个词条。

　　共发现19篇论文，经筛选12篇符合外科治疗自发性气胸的标准。这些文章作为本文的核心参考，主要目的是通过这些文章观点来改变或澄清一些ACCP或BTS的一些指导原则。

　　有关临床的一些问题

　　外科时机的选择

　　自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适?2001年ACCP在Delphi发表了有关自发性气胸的治疗意见(根据专家意见和文献复习)。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。

　　2003年的BTS也同样建议在持续漏气3-5天后应外科介入(根据专家意见和文献复习)。但一些内科医生不愿意考虑外科手术是因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。其实这些理由至少在两个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管代管时间及住院时间。

　　最近一个研究对于那些需要长时间代管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发生感染或支气管胸膜瘘。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成本和风险都要加大。

　　因此有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。有一位日本医师进行了一项有趣的有关VATS的生命质量调整分析[7]，作者建议只要手术死亡率低于0.3％就可以在第一次气胸时考虑VATS治疗。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天使才考虑手术治疗。

　　常规CT检查

　　自发性气胸是否需要常规术前CT检查?2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见。2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当且普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。

　　然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对策是否存在肺大泡[8]。作者建议CT能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。

　　因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。

　　手术路径

　　自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择?2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的开胸入路，而不建议标准胸腔镜和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。

　　现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系统的复习，它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验(2个对比胸管引流，4个对比开胸手术)共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发生。

　　而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果，这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4％，而常规开胸术其复发率为不到1％，并认为开胸手术为治疗自发性气胸的金标准。但有关专家认为这个分析中的2个随机试验和大部分非随机试验均发生在VTAS技术成熟之前。

　　最近的对两种术式的前瞻性对分析显示VATS有着更好的临床效果特别是在术后胸痛方面。基于以上证据我们建议VATS是首选方案，腋下不伤肌肉的开胸手术也可作为备选方案。

　　术中胸膜固定术

　　肺大泡切除同时是否需要胸膜固定术?虽然自发性气胸手术方式多种多样，但主要还是缝扎或钉住抑或切除肺大泡。然而单纯的肺大泡切除可能伴有较高的复发率。一个回顾性对比研究显示单纯肺大泡切除的气胸复发率为16％，而同时行胸膜固定术的气胸复发率为1.9％。那么，胸膜固定术是通过胸膜机械摩擦或切除还是通过胸腔注入硬化剂来实现目前还没明确。ACCP建议胸顶部的胸摩擦或胸膜切除来实现胸膜固定，而对于使用滑石粉固定剂没有明确的一致意见。

　　使用胸腔镜下胸膜摩擦可减少并发症特别是血胸的发生。最近的一个报告显示胸顶部的胸膜切除术血胸发生率为7.4％，而胸膜摩擦时血胸发生率为0.9％。两组的气胸复发率基本相同。一项随机的临床试验研究了VATS胸膜摩擦后加用或不加用化学胸膜固定剂是否影响气胸的复发率，这个随机的研究是VATS肺大泡切除加胸膜术机械固定后，床旁胸管注入二甲胺四环素对比常规胸管管理。

　　结果作者发现使用胸膜固定剂者轻度减少复发，但明显增加疼痛抵消了胸腔镜减少的胸痛。因此，是否支持根据病人特性为减少复发而是用胸膜固定剂目前还不清楚。当前，还没有明确的证据支持使用胸膜固定剂。

　　由于地域不同其观点也有区别。BTS临床指南则建议滑石粉可以单独应用于自发性气胸，但由于较高的失败率(较手术治疗高9％)以及这种异物会永远残留于体内，因此不见首次治疗时使用。在美国滑石粉只用于胸膜摩擦失败后其它固定剂无效后的选择。相反，最近欧洲的几个回顾性分析认为VATS加用滑石粉固定安全有效。

　　一个大组的单中心经验报道了861例病人，比较了单独VATS肺大泡切除和加用滑石粉固定剂的治疗效果。虽然本组病例中包括原发和复发气胸病人，但总的气胸复发率为单纯手术者2.41％，加用滑石粉者1.73％。这个结果建议我们在自发性气胸手术时可以家用滑石粉固定剂。然而，由于没有有说服力的进一步研究，现行的ACCP仍不建议使用。当前，认为自发性气胸最好的治疗方案是VATS肺大泡切除加用机械性胸膜固定术。

　　胸腔引流管的管理

　　自发性气胸术后胸腔引流是需要负压吸引还是水封瓶引流?有关术后胸腔引流的方式还存在许多争论。明确的胸膜接触是胸膜固定术的必要条件，一旦肺膨胀良好脏壁层胸膜良好接触是否还有必要胸管负压吸引?或是水封瓶引流更能加快拔管时间?但不管是ACCP还是BTS均未就胸腔引流管的管理提出具体指导。

　　一个单中心的随机试验对比了自发性气胸术后胸腔引流应用负压吸引或水封瓶引流的结果。所有病人最初均采用胸管负压吸引，一旦病人恢复良好转入普通病房，则随机分为继续负压吸引和水封瓶引流两组。结果显示水封瓶组具有较短的胸腔引流时间(2.7 vs. 3.8天，p=0.004)，同时住院时间也较短(3.7 vs. 4.8 天， p = 0.004)。

　　没有其它的资料来研究自发性气胸VATS术后胸腔引流管管理的问题。然而，有一些另外双盲对照试验的资料显示肺切除后水封瓶胸腔引流有较短的住院时间[20-22]。资料建议自发性气胸VTAS术后肺膨胀后应用水封瓶引流。

　　结论与建议

　　对于自发性气胸胸腔漏气超过4天或经过再次胸腔引流的病人建议VATS肺大泡切除钉扎加用机械性或化学性胸膜固定术安全有效。