【摘要】目的探讨双侧睾丸肿瘤的临床特点及诊疗对策。方法回顾分析1980年1月至2004年12月收治10例双侧睾丸肿瘤患者的症状、体征、影像学、肿瘤标志物、治疗方式和病理资料。年龄19～58岁，平均34岁。双侧同时性癌2例，异时性癌8例。初发肿瘤Ⅰ期5例，Ⅱ期3例；对侧肿瘤Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。2例同时性癌均为Ⅰ期病变。初次肿瘤精原细胞瘤4例，对侧肿瘤精原细胞瘤3例。结果2例同时行双侧根治性睾丸切除术，８例先后行根治性睾丸切除术，后腹膜淋巴结清除术3例。术后10例出现不同程度的继发雄激素缺乏综合征，7例行雄激素替代疗法。10例随访9个月~23年，平均10.5年，死亡2例，转移2例(1例带瘤生存)，局部复发2例，行肿瘤局部切除术。结论异时性癌较同时性多见，最常见的病理类型是精原细胞瘤。可以选择性的进行保留睾丸手术。

　　【主题词】睾丸肿瘤，双侧；原位癌；雄激素缺乏综合症；保留睾丸手术

　　睾丸肿瘤占泌尿系统肿瘤的5％，双侧睾丸肿瘤较少见。1980年1月至2004年12月我院共收治睾丸肿瘤513例，其中双侧（包括同时或者相继发生）睾丸肿瘤10例，现报告如下。

　　对象与方法

　　一、一般资料

　　本组10例，年龄19～58岁，平均34岁。同时性双侧睾丸肿瘤2例，异时性（相继发生）8例。8例异时性睾丸肿瘤初发年龄19～50岁，平均30岁。发现对侧肿瘤的间隔为25～156个月，平均为６０个月，确诊为对侧肿瘤的年龄为23～54岁，平均３５岁。有睾丸肿瘤家族史2例，隐睾病史2例,不育症1例。8例异时性肿瘤患者，初发肿瘤右侧5例，多发1例，对侧多发1例。初发Ⅰ期5例，Ⅱ期3例；对侧肿瘤Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例(肝转移)。2例同时性肿瘤均为Ⅰ期病变。10例基本资料见表1。

　　二、临床表现

　　初发诊断睾丸无痛性肿块7例，反复睾丸隐痛3例。误诊为急性睾丸附睾炎2例。反应性鞘膜积液2例。对侧肿瘤无痛性肿块6例，疼痛2例，其中5例为患者睾丸自我检查中发现。

　　三、影像学及肿瘤标志物检查

　　行B超检查10例，6例内部回声均匀，呈中等亮度细小光点，回声强度低于正常睾丸组织；4例为囊实性混合肿块，边界不清楚，内部回声不均匀，回声接近正常睾丸组织。B超检查后腹膜8例，3例有后腹膜淋巴结转移。CT检查后腹膜淋巴结5例，发现淋巴结肿大3例。甲胎蛋白(AFP)检测10例，阳性2例，绒毛膜促性腺激素亚单位(β-HCG)检测10例，阳性3例。再发对侧肿瘤时行B检查8例，4例内部回声均匀，呈中等亮度细小光点，4例为囊实性混合肿块，边界不清楚，内部回声不均匀，个别病例有钙化、坏死表现。B超检查后腹膜淋巴结8例，2例有后腹膜淋巴结转移。CT检查后腹膜淋巴结8例，发现淋巴结肿大2例。CT示肝转移1例。AFP检测8例，3例阳性，β-HCG检测8例，阳性2例。

　　四、手术方式

　　10例行同时或者先后根治性睾丸切除术20次，3例4次行腹膜后淋巴结清除术，2例局部复发后再次手术治疗。结合病理和分期，行放疗和化疗，具体治疗方式见表1。

　　五、病理诊断

　　2例同时性睾丸肿瘤双侧病理相同，分别为精原细胞瘤和恶性淋巴瘤。

　　8例异时性睾丸肿瘤，初发肿瘤精原细胞瘤4例，混合型肿瘤1例，胚胎癌1例，畸胎瘤1例，绒毛膜上皮癌1例；对侧肿瘤精原细胞瘤3例，混合型肿瘤2例，胚胎癌1例，畸胎瘤1例，绒毛膜上皮癌1例。双侧肿瘤病理完全一致4例，基本相同（指含有混合成份）2例，双侧病理不一致2例。

　　结果

　　本组10例随访9个月~23年，平均10.5年，1例于对侧肿瘤术后12个月失访。1例双侧睾丸恶性淋巴瘤于术后14个月死亡。2例术后发生复发（1例为精原细胞瘤，1例为胚胎癌），行局部复发肿瘤切除术。2例术后发生转移，1例死亡，1例目前仍存活。

　　10例患者在双侧术后出现了不同程度的继发雄激素缺乏综合征，表现为性欲减低，勃起功能障碍，乏力，肌肉萎缩，情绪低沉等，7例经雄激素替代疗法后（甲基睾丸素１０－１５毫克，每日３次口服，长期应用），有不同程度好转。1例服用西地那非，国际勃起功能指数-5由８分提高到２０分。

　　讨论

　　一、发病率及高危因素

　　国外报道双侧睾丸肿瘤约占1％-5％1，2，有逐年增加的趋势，主要由于诊治技术的提高，特别是手术以及放、化疗等手段的联合应用，使患者生存率得到提高，发现对侧肿瘤的机会增加。国内未见有双侧睾丸肿瘤发病率的报告，本组为1.3％，7例于90年代后发现。同时发生双侧睾丸癌较少见，异时性较多见，约74％～95％3，4，本组异时性有8例，占80％。

　　一侧睾丸肿瘤患者，3.6％～4.3％会发生对侧肿瘤。睾丸肿瘤有家族聚集现象，家族性睾丸癌有多发和双侧多发的倾向，双侧发病率可高达5.6％5。研究表明，位于Xq27染色体上的睾丸生殖细胞肿瘤易感性１基因（TGCT1）、KIT基因的突变以及人类白细胞抗原A24(HLA-A24)和双侧病变关系密切6-8。本组2例有家族史，其中１例为多发病变。有隐睾、腹股沟疝、鞘膜积液病史患者，隐睾被认为是双侧睾丸癌的高危因素9。本组2例有隐睾病史。对侧睾丸活检发现原位癌（小管内瘤样病变）可达5％，常见于隐睾、不育症、对侧睾丸肿瘤和睾丸萎缩患者，其中的50％会发展为睾丸肿瘤，有人认为原位癌也是对侧睾丸癌的危险因素。本组8例，均未作对侧睾丸活检。

　　二、病理和分期

　　由于双侧睾丸没有静脉和淋巴管相通，双侧睾丸癌目前被认为是原发，而非转移。睾丸肿瘤以生殖细胞肿瘤多见，双侧睾丸肿瘤也有相同的趋势，本组仅有1例恶性淋巴瘤为非生殖细胞肿瘤。精原细胞瘤是双侧睾丸肿瘤最常见的病理类型，本组8例异时性癌初发肿瘤为精原细胞瘤4例，占50％，再发对侧精原细胞瘤3例占38％，文献报道分别为52％和43％。本组2例同时性肿瘤病理相同，但文献也有病理不一致的报道10。文献报道异时性双侧睾丸肿瘤的病理一致率为85％，本组为75％。

　　精原细胞瘤有三种亚型，精母细胞性精原细胞瘤占8％，好发于50岁以上老人，常为双侧性，约占6％。本组未详细分型。睾丸恶性淋巴瘤可为原发病变，也可为全身病变累及睾丸，好发于50岁以上者，双侧睾丸常同时受累或者相继发生。本组有1例为同时性双侧睾丸肿瘤。白血病性睾丸肿瘤常继发于急性白血病儿童，双侧睾丸受累高达50％。

　　丹麦、瑞典等国的统计资料表明98.5％的睾丸肿瘤复发在3年之内。和复发不同，一侧睾丸肿瘤术后，再发对侧肿瘤多集中在3-5年内，本组２次肿瘤平均间隔为4.9年，50％集中于3-5年内。本组1例于13年后发生对侧肿瘤，文献报道有15-20年之后发现对侧肿瘤。由于病例较少，无法研究肿瘤病理类型、初发年龄、初发治疗方式对两次肿瘤间隔的影响，有研究表明放疗或者化疗后，间隔年限有增加的趋势。

　　异时性再发肿瘤大部分级别较早11，可能是病人对疾病有所了解，自我体检，严密随访，使多数肿瘤在早期就能及时发现，本组5例在睾丸自我检查中发现。

　　三、诊断和治疗

　　双侧睾丸肿瘤与单侧睾丸肿瘤临床表现基本相同，绝大多数表现为睾丸无痛性肿大或两侧睾丸不对称，个别可有炎症表现。有隐睾、不育症病史、睾丸体积萎缩、睾丸肿瘤家族史和B超检查可疑者，对诊断睾丸肿瘤、特别是预测发生对侧睾丸肿瘤的风险有重要的参考价值。同时性双侧睾丸肿瘤，常继发于全身恶性淋巴瘤，白血病，应仔细询问病史，做出全面诊断。

　　B超对诊断睾丸肿瘤有较高的敏感性，不同病理类型肿瘤有不同的超声表现，还有助于了解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移，以及对侧睾丸是否存在原位癌。B超检查提示淋巴结转移者，可行CT检查，能检出直径<2cm的转移淋巴结，是肿瘤临床分期的主要手段。本组5例次淋巴结转移，均经B超和CT检查发现。

　　肿瘤标记物AFP和β-HCG对睾丸肿瘤的早期诊断、鉴别诊断、肿瘤残留、转移或复发的判断和疗效观察具有重要参考价值，而对再发肿瘤诊断在时间段上的变化有重要意义。3年以内升高，多是肿瘤复发或者转移，而3-5年以后升高，多提示再发对侧肿瘤。

　　睾丸肿瘤的治疗主要取决于肿瘤病理类型及临床分期，异时性双侧睾丸肿瘤初发肿瘤的治疗原则和单发肿瘤基本相同11，在肿瘤根治性切除术后，适当选择后腹膜淋巴结清除术、放疗和化疗。初发肿瘤选择后腹膜淋巴结清除术或者放疗，再发肿瘤时，由于放疗所导致的后腹膜纤维化或者术后粘连，往往增加第二次后腹膜淋巴结清除术的难度12。本组1例初发肿瘤行预防性放疗，发现对侧肿瘤后行后腹膜淋巴结清除术，术中发现后腹膜纤维化较为严重。此类病例，淋巴引流可能会发生改变，采用化疗是较好的选择。

　　单侧肿瘤或者异时性初发肿瘤，不主张实行保留睾丸的肿瘤切除术，而对于双侧同时性睾丸肿瘤和再发对侧肿瘤时，可以考虑保留睾丸的肿瘤切除术，以避免终身的雄激素替代疗法，个别患者还会有生育能力，但应严格掌握适应证。