1、植骨造盖术

　　髋臼植骨造盖可以提供髋臼外侧支撑，并可为翻修提供一定的骨量。文献显示有良好的早期和远期效果。

　　取自体股骨头(极少选用异体骨)保留软骨下骨行髋臼造盖，骨块需位于髋臼缺损区域上缘或髋臼内。使用3.2mm钻头通过植骨块垂直及斜向钻入骨盆，并用4.5mm AO松质骨螺钉固定。使用髋臼锉使植骨块磨挫至与真臼匹配后植入髋臼假体，对植骨块与宿主骨之间的间隙进行颗粒样植骨以提高骨块愈合率(又称扶壁植骨，flying-buttress graft)。Morsi等对33髋使用生物性臼杯联合自体或异体骨进行结构性植骨，平均随访6.6年成功率为94％，所有骨块均与宿主骨间均已愈合，因此作者建议使用生物型臼杯并保证植骨块覆盖假体面积小于50％。在对此系列病例平均随访14年时，骨块与宿主骨愈合率为93％，10髋因髋臼假体发生松动而进行翻修。所有病例中仅有2例患者翻修时因骨量不够而采取同种异体骨结构性植骨，说明使用自体骨结构性植骨可为翻修提供可靠的骨量，同样的结果也被其它学者所印证。

　　2、骨水泥强化及加强环

　　骨水泥填充髋臼上方缺损早期的疗效令人鼓舞。在Gill等的2项研究中使用加强环或钛笼重建骨质，早期共有87例严重DDH患者使用Müller加强环(又称有顶加强环，roof ring)重建骨质，其中超过40例采用颗粒样自体股骨头植骨。作者提倡使用有顶加强环以解剖重建髋关节中心，并对髋臼内侧和上方植骨。Gill认为骨水泥无法替代植骨并会导致假体无菌性松动的发生。随后，Gill对33髋(因无菌性松动翻修2髋)使用带有下翼能勾住闭孔的Ganz加强环固定效果良好。

　　总的来说，DDH患者髋臼假体置于真臼水平并保证合适的倾斜角度要明显好于将髋臼假体置于外上方的高位假臼内。当髋臼假体覆盖不全时可选择结构性植骨、骨水泥强化或加强环等多种选择。

　　2.4 股骨重建

　　对于严重的DDH患者因其股骨髓腔较小、发育异常、前倾过大、大转子位置偏后、可能进行过截骨治疗等均干扰股骨假体的植入。术中如行旋转中心下移则可能需要进行股骨短缩截骨以防过分牵拉而造成血管神经损伤，尤其是对坐骨神经的损伤。扩髓时可使用导针定位以避免穿透股骨皮质。

　　对于轻度的DDH患者可选择小号的标准股骨假体，对于严重的DDH患者可选用内侧弧度小且较窄的直柄假体，因为这些患者在股骨颈截骨后往往保留的股骨距极少。当股骨前倾角度>40°时往往需要股骨旋转截骨，并可能需要定制型或组配型股骨假体以调整股骨前倾角。

　　目前，选用小号直型锥度柄可以在髓腔内旋转假体以获得合适的前倾角度从而可以较少进行股骨旋转截骨。

　　Silber 和Engh最早认识到使用组配型股骨假体的重要性，在他们的报道中19例患者中有16例因股骨形态变异和干骺端增大喇叭口状改变等而需使用组配型假体。

　　一般认为如需行转子下截骨则建议使用生物性股骨假体以免因骨水泥造成截骨平面的骨不连，然而Charity等人使用抛光水泥柄联合转子下截骨仍然获得了良好的临床结果。

　　股骨截骨当髋关节中心位于真臼水平时，如肢体延长长度大于100px时往往易导致坐骨神经麻痹。术中有多种办法可以测量下肢长度，但是至今仍未证实哪种方法更加优秀。股骨所需短缩的长度由术前下肢长度和术中测量的下肢长度确定。

　　股骨短缩常使用股骨近端或转子下截骨截骨。转子下截骨可选用水平、阶梯、斜行或双波浪式截骨以便在短缩股骨的同时纠正成角或旋转畸形，一些临床报道也支持使用以上截骨方式。

　　总的来说，DDH患者股骨近端形态的变异往往会干扰股骨假体的植入;使用现代组配型假体获益良多;充分的术前计划有利于确定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。

　　3、表面置换

　　第三代表面髋关节假体采用水泥型股骨假体和生物型髋臼假体，其优点主要有更多保留股骨颈长度、较低的摩擦以及因使用大直径球头而降低脱位风险等。这些优点使得表面置换更加适合于年轻DDH患者。然而早期的第一代和第二代髋关节表面置换假体有较高的股骨颈骨折率、金属过敏率及血清金属离子水平等缺陷存在。

　　针对已发生关节炎性改变DDH患者行金对金表面髋关节置换的报道很少。早期的报道显示使用金对金表面髋关节置换假体治疗轻度DDH患者易造成股骨颈骨折和股骨侧假体松动。Amstutz等通过改良股骨假体的固定方式和细致的骨量重建，结果发现使用表面髋关节假体治疗DDH的短期效果与非DDH患者效果类似，并且髋臼侧假体2-11年的随访时间内固定效果良好。然而长期的结果显示采用表面置换治疗DDH需要解决纳入标准严格、远期并发症高、及金属离子释放等问题。

　　总的来说，最近的系统评价文献显示没有1个髋关节表面置换假体生存率达到10年，且仅有3篇文献显示表面髋关节置换3年生存率良好。因此需要评价表面髋关节置换的成本收益和安全性。

　　尽管表面置换最多见的并发症为无菌性松动，但股骨颈骨折的风险依旧很大，且发生机制不明。另外，一项纳入43篇关于表面髋关节置换文献的meta分析显示尽管表面髋关节置换的功能结果优于或等于全髋关节置换，但异位骨化、无菌性松动及返修率等均为全髋关节置换的两倍。

　　4、金对金关节置换

　　金对金表面髋关节假体及全髋关节假体的应用因假体周围症状性炎性反应而一直存在争议。过大的髋臼倾斜角度导致更多的边缘载荷，从而增加假体的磨损率和血清金属离子水平，并与假体周围炎性包块的产生有关。

　　最近的取出物研究显示金对金表面置换与全髋关节置换的高磨损率相同，因表面置换保留股骨颈导致碰撞型边缘载荷发生率更高，尤其是臼杯安放位置倾斜角度不够时更加明显。但是单纯的髋臼假体位置并未影响金对金表面置换磨损率。

　　考虑目前金对金关节所报道的安全性和成分收益问题，不建议年轻DDH患者进行金对金髋关节假体置换。实际上，在2010年4月英国药品和健康产品管理局已经发布了一期关于金对金假体的医疗器械安全警报。

　　5、临床结果和并发症

　　DDH患者关节置换的并发症率一般均高于骨性关节患者，并且此差异并非因DDH患者年龄较轻所造成的。关节置换后坐骨神经麻痹的发生率约为非DDH患者的10倍。Garvin认为肢体延长小于50px往往是安全的，Edwards认为当肢体延长超过100px会大大增加坐骨神经麻痹的风险。因此可借鉴脊柱侧弯矫形的方法进行肌电图检测和唤醒实验，以防损伤坐骨神经，术中仍然需要彻底暴露和触诊坐骨神经并保持膝关节屈曲和极度后伸髋关节。如术中发现神经过紧则需进行唤醒实验确定坐骨神经是否损伤。唤醒实验即降低麻醉平面后指导患者背伸踝关节以检测坐骨神经功能状况。术前需和患者充分沟通，向患者讲明此检查的必要性。同时，肢体延长后同侧膝关节应保持屈曲状态以降低坐骨神经的紧张程度。

　　以往有报道显示DDH患者关节置换脱位率较高，主要原因为大转子骨不连(即所谓的大转子逃逸)以及髋关节屈曲内旋时股骨假体撞击髋臼前柱。撞击的风险在高位和内移髋臼时最大，但可通过增加股骨偏心距来降低撞击的风险。

　　严重的DDH患者术中易发生股骨骨折，因此在髓腔准备时需特别注意并使用导针定位髓腔位置，以免穿出股骨皮质。如术中发现已穿出股骨皮质，则假体长度应超过穿出区域2倍股骨直径并使用同种异体皮质骨板固定。

　　关节置换的肥胖年轻患者越来越多，但是最近的数据证实病态肥胖并不会影响术后结果，因此拒绝对仅存在高体重指数的 DDH患者行关节置换时不当的。但有报道显示肥胖是发生假体周围感染的风险因素之一。

　　报道显示，DDH患者较骨性关节炎患者型髋关节置换更易发生感染。手术时间长、暴露范围大、软组织剥离多、往往需植骨等多种因素共同造成以上结果。

　　6、总结

　　因DDH造成的解剖变异各不相同，术前必须进行全面的术前计划以确定合适的假体、手术入路、骨缺损重建方式等。目前长期的临床结果支持使用金对聚乙烯摩擦界面。然而患者和医生的喜好和习惯均会影响成年DDH患者髋关节置换的疗效。