JBJS综述： 髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术(诊断及分型)

　　要点：

　　1、术前计划极为必要，以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型号。

　　2、年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。

　　3、鉴于目前的证据，年轻患者行金对金关节置换存在疑问。

　　4、尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明确。

　　简介及病因学：

　　发育性髋关节发育不良(DDH)主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节发育异常。病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼倾角增大、股骨头覆盖下降等。超声检查往往可以用于早期诊断，以利于早期治疗和改善预后。

　　单纯使用“dysplasia(发育不良)”并不能完整表达出此疾病所有的病理改变，因此一些人开始主张使用“congenital hip disease(先天性髋关节疾病)”。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip(DDH, 发育性髋关节发育不良)”是目前应用最广的术语，但此术语并未体现出 “congenital(先天性)”的特点。

　　发病率：

　　目前，每1000例新生儿中约有1-2例存在髋关节脱位，但是约有15-20例存在髋关节不稳。因此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决，无需任何治疗。DDH发病率受种族和地理条件影响，如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。

　　DDH极大地增加了骨科医生的工作量，Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关节炎是由DDH引起的髋臼后倾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髋关节骨性关节炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。

　　诊断：

　　成人DDH主要表现为腹股沟区疼痛，活动后疼痛加重。年轻患者也可表现为髋关节外侧疼痛，患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节交锁(locking)、粘滞感(catching)或无力感(giving way)。当髂腰肌跨过股骨头前方未被覆盖的区域时可产生无痛性髋关节弹响。

　　如无明显的半脱位及继发性骨性关节炎表现，髋关节活动范围往往可以保留。年轻患者往往因股骨过度前倾而表现为髋关节内旋活动范围增大，而内旋活动范围减小则往往暗示着发生继发性骨性骨节炎。

　　采用碰撞试验(屈髋，内旋，内收髋关节)对于检测盂唇病理性改变或盂唇与股骨头颈交界处撞击有较高的敏感性。

　　髋关节查体时伸直，外展，外旋髋关节可检测髋关节不稳。

　　通过临床及X线片精确测量出每一例患者的下肢长度并检查下肢血管神经状况都至关重要。

　　必要的影像学检查包括髋关节侧位及站立时骨盆正位片，并测量Tönnis角及正位CE角(图1 A)。

　　正位CE角>25°表示髋关节发育正常，20°-25°为边界正常，<20°为发育异常。

　　关于骨性关节炎和DDH的关系Murphy认为，中到重度DDH(CE角<15°)的患者在70岁之后均会发生骨性关节炎。

　　Tönnis角主要用于测量臼顶负重区域的倾斜程度(<10°为正常，图1B)。

　　正位像CE角同侧位CE角测量方法类似，正常情况下应在20°-25°之间或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髋臼前方股骨头覆盖不全。

　　CT对于髋臼截骨治疗DDH作用有限。

　　MRI对于诊断因盂唇撕裂或软骨损伤引起的髋部症状有效，这些损伤在X现检查中往往无结构性异常。

　　对于怀疑存在髋关节关节内病变但影像学异常不明显时可考虑行髋关节镜检查。

　　分型

　　尽管DDH分型种类较多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最为常见(表1)。

　　Hartofilakidis分型等根据股骨头脱位的程度将DDH分为3型：髋关节发育不良(A型，图2A)，低位髋关节脱位(B型，图2B)，高位髋关节脱位(C型，图2C)。

　　Crowe分型通过两种方法对髋关节发育不良进行量化。

　　一种是通过比较股骨头上移程度分型(I型，上移程度<50％，II型，上移50％到74％，III型，上移75％ 到100％，IV，上移>100％)。

　　一种是通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型(I型，比值<0.10< span="">，II型，比值为0.10-0.15，III型比值为0.16-0.20，IV型，比值>0.20，图3)。

　　两种分型均可靠且可重复。在一项研究中，三位工作于不同组织的经验丰富的医生分别对145例DDH患者进行Crowe分型和Hartofilakidis分型，两种分型的观察者间误差Kappa值分别为0.90-0.92和0.85-0.93。同样，两种分型的观察者自身误差的也相似。

　　但是Crowe分型存在着需要全骨盆平片、头颈交界位置各异、股骨头近端移位判断的主观性等缺点影响其准确性。

　　同样，在运用Hartofilakidis分型时也存在着判断边界性异常困难的缺点，这种分型可以在术前洞悉术中可能遇到的解剖结构异常。

　　两种分型分别从不同角度对DDH进行分型，Crowe分型为定量分型，Hartofilakidis分型为定性分型，两者都可用在临床及研究中。