临床表现：Hunt-Hess 0级14例，1级6例，2级12例，3级5例。Fisher分级1级14例，2级6例，3级14例，4级3例。3 影像学检查：所有患者术前行头CT，CTA或MRA，脑动脉造影检查。动脉瘤直径<5mm 14个，5-10mm 20 个，>10mm 5个。动脉瘤部位：颈内动脉海绵窦段（C4段）1个，颈内-眼动脉段（C3段）6个，颈内动脉视交叉池段（C2段）3个，颈内-后交通动脉段（C1段）24个，大脑中动脉1个，椎动脉颅内段1个，基底动脉3个。

　　治疗方法：采用全身麻醉，全身肝素化。经股动脉穿刺后置6～8F导管鞘，6～8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平。根据造影结果选择最佳工作角度，精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径。并以此选择合适支架。宽颈动脉瘤定义为瘤颈大于4mm或者体颈比小于2。所有动脉瘤进行平行式栓塞（parallel technique）：先置放微导管于瘤腔内；0.014英寸微导丝将输送导管(Rebar 18或27微导管)送至载瘤动脉，当其前端越过动脉瘤颈后撤出微导丝，Solitaire支架推至输送导管内，调整支架位置，使支架覆盖动脉瘤颈，回撤支架输送导管，将支架释放，支架压住微导管，再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤，最后解脱支架（见图1,2）。应用Solitaire支架38枚，其中直径4mm支架32枚，直径6mm支架6枚。术前口服阿斯匹林100～200mg/日，氯吡格雷75mg/日，共3天。急诊手术病例术前口服或肛门内放置阿斯匹林300mg，氯吡格雷75mg。术后低分子肝素抗凝2天，术口服阿斯匹林100～200mg/日（持续2～3个月）。

　　随访：应用良Rankin评分（mRS）进行评价，动脉造影或MRA随访明确动脉瘤情况。

　　结 果1 治疗结果：1例Rebar18导管无法到位，采用双微导管技术栓塞。栓塞程度的判断：0级：动脉瘤完全栓塞，1级：≥90％栓塞，2级：70％～89％栓塞，3级：50％～69％栓塞，4级：25％～49％栓塞，5级：＜25％栓塞（1）。

　　术后即刻栓塞程度：0级栓塞17个动脉瘤，1级栓塞18个动脉瘤，2级栓塞4个动脉瘤。手术相关并发症3例：1例术中支架内血栓形成，微导管局部溶栓后血栓溶解，1例术后1天肢体无力，CT示脑梗塞，考虑支架内血栓形成；1例术中动脉瘤破裂出血，继续栓塞后动脉瘤完全栓塞。

　　2 随访结果：所有患者进行随访，随访1～12个月（平均4.9个月）。随诊时mRS 0分29例，1分6例，2分1例，3分1例。9例（9个动脉瘤）进行动脉造影或MRA随访：3例行动脉造影及MRA随访，4例行动脉造影，2例行MRA随访。9例影像学随访中，4个术后即刻0级栓塞动脉瘤，随访时0级栓塞；4个术后即刻1级栓塞动脉瘤，随访时0级栓塞；1个术后即刻2级栓塞动脉瘤，随访时2级栓塞。1例支架内再狭窄。

　　讨  论显微手术夹闭动脉瘤颈是治疗颅内动脉瘤的传统方法。弹簧圈栓塞颅内动脉瘤具有安全、微创、有效的特点。与外科手术夹闭相比，栓塞治疗的风险较低，疗效更好（2）。

　　动脉瘤栓塞程度与再出血呈负相关，动脉瘤治疗应该尽可能达到致密栓塞（3）。对颅内宽颈动脉瘤，支架辅助栓塞能防止弹簧圈突入载瘤动脉内，提高动脉瘤的栓塞程度，降低动脉的复发率（4-6）。目前应用的辅助栓塞动脉瘤支架包括：Neuroform支架，Leo支架，Enterprise支架及Solitaire支架。文献报道支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤手术成功率92％～100％（5,7-9）。Solitaire支架(美国EV3公司)是一种自膨式支架，释放后可以完全收回，具有较高的径向支撑力，其应用经验文献报道较少。

　　文献报道支架辅助栓塞动脉瘤0级栓塞率46.3％（4）。本组病例中0级栓塞17个动脉瘤（43.6％），1级栓塞18个动脉瘤（46.2％），2级栓塞4个动脉瘤（10.3％），0级栓塞率与文献报道的结果类似。

　　支架辅助栓塞动脉瘤血栓栓塞事件发生率3.7％～7.4％，其中术中血栓栓塞事件发生率0～7.4％，术后血栓栓塞事件发生率0～4.5％（7-10）。Klisch报道应用49枚Solitaire支架辅助栓塞动脉瘤成功率95.9％，血栓栓塞并发症率4.1％，完全栓塞率53.5％ （11）。本组病例中2例（5.4％）支架内血栓形成均为急诊手术病例，术前均没有抗血小板治疗，支架内血栓形成考虑与未充分抗血小板凝集治疗有关。

　　平行式栓塞可以给微导管提供足够的支撑力，但同时微导管的活动受到限制，微导管不能随着张力的变化而移动，因此如果治疗过程中张力释放不充分，就可能导致动脉瘤破裂出血，本组中1例动脉瘤破裂出血考虑与上述原因有关。

　　支架辅助栓塞动脉瘤的病例中少数病例可发生弹簧圈移位（12），或从支架网孔疝入载瘤动脉（13）。本组没有发现弹簧圈移位。

　　放置Solitaire支架时首先将Rebar18微导管（或Rebar27微导管）送到位，再将支架送入，这样可以降低系统的硬度，对于大部分病例支架可以顺利到位，但是对于血管非常迂曲的病例Solitaire支架可能仍然无法到位。本组1例因Rebar18微导管无法到位，无法行支架辅助栓塞，采用双微导管技术栓塞。

　　Solitaire支架有直径4mm和6mm两种型号，对于载瘤动脉直径大于4mm的动脉瘤可以选用直径6mm的支架，与其他动脉瘤辅助栓塞支架相比，扩大了支架的应用范围。本组应用6枚直径6mm支架，支架均顺利到位。

　　Solitaire支架是可以完全回收的支架，如果支架位置不满意可以将支架收回，再重新放置。本组有1例病例，微导管到位后放置支架时由于血管迂曲明显，支架未能准确释放，回收支架后再次释放，支架覆盖瘤颈。

　　平行式栓塞动脉瘤时，由于输送弹簧圈的微导管夹在支架及载瘤动脉壁之间，栓塞过程中微导管移动可能比较困难，这时可以部分回收支架，再调整微导管位置，达到完全栓塞动脉瘤的目的。

　　本组病例中3例行动脉造影及MRA随访，MRA示1例载瘤动脉闭塞，2例载瘤动脉狭窄，动脉造影示载瘤动脉通畅。其原因考虑为支架及弹簧圈所产生的顺磁性有关, 这种伪影可使MRA表现为假性狭窄（14）。

　　Solitaire支架的远端2/3为有效长度，在透视下只能看到远端标记及近端标记，无法准确判断支架的有效长度，因此在操作过程中支架可能无法覆盖瘤颈，本组有1例患者送入弹簧圈时弹簧圈突入载瘤动脉，考虑支架没有覆盖瘤颈，重新调整支架位置后成功进行动脉瘤栓塞。

　　本组研究的初步经验表明Solitaire支架容易通过迂曲的血管，手术成功率高。Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是安全有效的治疗方法。如果支架未能准确释放或栓塞过程中需要调整微导管的位置，可以回收Solitaire支架再重新释放，这是其独有的特点。支架的远端2/3为有效长度，在透视下只能看到远端标记及近端标记，无法准确判断支架的有效长度，因此在操作过程中支架可能无法覆盖瘤颈。本组的动脉造影及MRA随访发现Solitaire支架及弹簧圈所产生的顺磁性可使MRA表现为载瘤动脉的假性狭窄。Solitaire支架的长期疗效需要大样本的病例及长期的随访研究来证实。

　　女，55岁，头痛伴意识丧失3天，CT示蛛网膜下腔出血。造影见右侧颈内动脉C1段动脉瘤（图1）；Solitaire支架辅助栓塞后即刻造影瘤颈少量残余；3个月后MRA示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉狭窄（图3）；3个月后造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅。