弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种亚型，并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。在中国，DLBCL约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL)的45、8％和B细胞淋巴瘤的40、1％[1]。DLBCL主要发生在中老年人，儿童罕见，中位发病年龄为60-70岁。男性较女性多发。近年来，DLBCL的发病率持续上升，DLBCL的诊断及治疗也出现了一些变化。一、诊断、分期及预后1、诊断DLBCL的诊断主要依靠活检组织病理学和免疫组化分析。DLBCL大体的病理表现为淋巴结结构大部或全部被均质鱼肉状瘤组织所取代，局部可见出血和坏死；镜下可见淋巴结内正常滤泡消失，取而代之的是弥漫分布的大细胞，细胞有明显的异质性，可见分裂象。这些细胞的典型免疫表型是：CD45(+)、CD20(+)、CD19(+)、CD79α(+)、CD3(-)。其他免疫标记物可以提供DLBCL的生物学和预后信息。例如Ki-67表示细胞增生程度的指数，指数越高，说明增生越快，预后越差。已有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针或粗针穿刺活检不适用于出发DLBCL的诊断。在特定情况下，无法对可疑病变行病理检查是，可应用细针或粗针穿刺活检联合免疫组化、流式细胞术、PCR、Fish等技术进行诊断[2]。如果一次的组织及其检查结果无法诊断，应再次进行活检明确。

　　近年来DNA微阵列（DNA microarray）技术应用于DLBCL的诊断中，依据基因表达模式不同，DLBCL可分为生发中心B细胞淋巴瘤[3-4]、活化B细胞淋巴瘤和第三型DLBCL[5]。

　　通过检测生化中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1)和生发中心后的B细胞标志（FOXP1、MUM1)可将DLBCL分为GCB亚型和non-GCB亚型，这些应用免疫组化进行分型可能会对患者预后存在一定意义。

　　2、分期及预后DLBCL的分期目前仍采用Ann Arbor/Costswolds分期系统。通过全面的分期检查，可以准确的了解病变侵犯的范围及患者的机体状况。但是上述分期对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数（IPI），因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要的参考因素。而PET-CT引入疾病评估系统后，能更精确的指导临床的治疗和判断疾病的预后。

　　IPI是目前公认的DLBCL预后判断指标（见表1-表3），预后不良因素包括：年龄>60岁，病变为III、IV期，LDH>正常值上限、ECOG体能状态评分R2及结外侵犯部位R2处。患者5年总体生存率分别为低危组（0-1分）70％-80％、低中危组（2分）50％-60％、{中危组（3分）40％-50％、高危组（4-5分）20％-30％。年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为III/IV期、LDH>正常值上限、ECOG体能状态评分R2作为评分标准，适用于<60岁的患者。

　　表1，国际淋巴瘤预后指数（IPI）相关因素预后好预后不良年龄<60岁或>60岁分期I、II期或III、IV期结外侵犯部位数0、1或>1体能分级（EGCO标准）0，1或2，3，4LDH正常或不正常表2，淋巴瘤预后分级预后分级不良因素低危0，1低中危2高中危3高危4，5表3，ECOG体能分级标准（PS）级别体能状态0正常生活1有症状、不需卧床，生活自理250％以上时间不需卧床，偶需照顾350％以上时间需卧床，需特殊照顾4卧床不起二、治疗近年来DLBCL的治疗取得了巨大进步，目前以CHOP方案为主的常规根治性化疗方案治疗DLBCL的治愈率约为30％-40％[6]，而利妥昔单抗联合CHOP方案的治疗进一步提高了DLBCL患者的治愈率。

　　1、评估DLBCL患者接受治疗前必须进行以下项目的检查：（1）病史包括B症状:发热>38、0℃，连续3天以上，且无感染原因；6个月内一种减轻10％以上；盗汗；（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部包快。（3）体能状态。（4）实验室检查：三大常规、肝、肾功能，EKG、LDH、β2微球蛋白。（5）除常规检查外，DLBCL患者患者治疗前应进行骨髓细胞学及骨髓活检检查，以明确有无骨髓浸润。（6）监测乙肝病毒表面抗原/抗体和核心抗原/抗体。HBV DNA拷贝数及HIV。（7）影像学检查：颈部、胸部、腹部、盆腔CT；PET-CT建议进行；心脏超声；胃肠道受累时应行胃镜检查；有中枢神经系统症状时应行腰穿及颅脑磁共振检查。治疗前系统评估对治疗方案的选择有重要意义。

　　2、治疗方案的选择目前建议依据年龄及危险度分解的不同选用不同的治疗方案：

　　（1）年轻（<60岁）低危（aaIPI 0-1分）患者：标准治疗为6-8个疗程R-CHOP。而根据aaIPI评分不同可进一步选择化疗方案，aaIPI为0分的患者可应用6个疗程R-CHOP21；而aaIPI为1分的患者可应用8个疗程R-CHOP21，若同时伴有巨大肿块（R7、5cm)可在8个疗程的R-CHOP21的基础上加用局部放疗，或直接应用高强度R-ACVBP方案。

　　（2）年轻（<60岁）高危患者（aaIPIR2分）：目前尚无标准方案，推荐在R-CHOP的基础上增加药物剂量或给药密度以提高疗效。对治疗效果差的患者，也建议行自体造血干细胞移植（AHSCT)治疗。

　　（3）老年患者（>60岁）:可应用8R-6/8CHOP21治疗。对其中超高龄者（>80岁），若无心功能不全，可应用6个疗程R-minCHOP21方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素类药物。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在应用化疗后建议行对此睾丸放疗。对于一些不能耐受高剂量化疗或利妥昔单抗的老年患者可选用一些低毒高效的二线治疗方案，并加强支持治疗。

　　3、复发/难治患者的治疗选择对于复发/难治的患者，可应用一些与CHOP无交叉的二线化疗方案联±利妥昔单抗治疗，或应用个体化方案治疗。对一些符合条件的患者可进行化疗后造血干细胞移植±局部放疗，或进入临床试验。在移植前进行PET-CT检查结果阴性的DLBCL患者预后较好[7]。若患者不具备移植条件或治疗后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行支持治疗，或通过基因表达分析，筛选出一些适合的靶向治疗药物，给与基因靶向治疗[8]。

　　4、并发症的治疗（1）中枢系统侵犯的防治：对一些中高危或高危患者，特别是一个以上部位结外累计、LDH升高、鼻窦受累及骨髓受累的患者应警惕中枢神经侵犯的风险，必须进行预防治疗，可给予4-8次鞘内注射MTX±Ara-C或3-3、5g/m2全身性MTX作为预防。若患者已存在中枢神经系统累及则应将MTX加入常规化疗中。

　　（2）心脏不良反应的预防：应用蒽环类药物的患者，特别是老年患者应警惕心脏毒性，在应用化疗时可进行心脏保护。

　　（3）乙肝病毒再激活：化疗药物及利妥昔单抗均可能引起HBV再激活，导致爆发性肝炎的发生。所以所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者均应先检查乙肝病毒表面抗原，若为阳性则需检测乙肝病毒DNA拷贝数，并进行合适的抗病毒治疗。

　　三．随访DLBCL患者治疗接受后需进行规律随访，时间及内容如下：

　　1、时间：完成治疗后第一年每3个月1次；第2年，每6个月1次，3年以上每年1次。

　　2、内容：血常规、肝肾功能、LDH、β2微球蛋白、EKG、腹部B超、胸片或CT，以及其他必要检查。

　　结语虽然近年来DLBCL的治疗取得了巨大的进步，但高危侵袭性DLBCL及复发/难治DLBCL的治疗结果仍不理想，仍有很多研究需要去做，分子靶向治疗、造血干细胞移植以及与常规放化疗联合的综合治疗模式可也许进一步提高DLBCL患者的治愈率。