本院近期在全腔镜下成功完成1例右肺下叶中央型肺癌“右肺中下叶切除+系统性淋巴结清扫术。现汇报如下。

　　1 、病例介绍

　　患者，男性，60岁，因刺激性干咳伴痰血一次4个月就诊，行胸部CT及增强检查发现：右肺下叶中央型占位，下叶多发结节病变，11i淋巴结肿大、融合，与中下叶支气管和肺动脉间隙消失。纤维支气管镜见：右肺下叶B7、8开口处可见肿瘤，其余各叶、各段支气管未见异常。支气管镜病理检查：低分化鳞癌。完善术前检查，未见颅脑、肝、肾、肾上腺、骨等器官的远处转移，无手术禁忌症。患者有糖尿病，积极控制血糖。肺功能：FEV1绝对值1.89L，FEV1百分比66.8％，应用Juhl的公式计算，患者能耐受中下叶切除[1]。术前讨论：右肺下叶中央型肺癌诊断明确，按2009年新版UICC国际肺癌TNM分期标准[2]，临床分期c-T3N1M0。于2012年2月23日在全腔镜下行右肺中下叶切除+系统性淋巴结清扫术。

　　全麻，双腔气管插管，左侧90*卧位，右上肢悬吊。切口布局：主操作孔：腋前线4肋间3cm;副操作孔：肩胛下线6肋间1cm、腋后线后方2cm处9肋间1cm;腔镜孔：腋中线7肋间1cm。探查见肿瘤位于下叶支气管开口处，5*4*4cm大小，无胸膜凹陷，隆突下、肺门和11i组淋巴结质硬、肿大，且与上述结构间隙消失，下肺静脉内似有癌栓，水平裂和斜裂上下端均发育不全。

　　首先超声刀打开下肺韧带，清扫第9,7组淋巴结，充分游离右中间支气管后壁和上叶支气管下缘，继续向上游离奇静脉弓，清扫第4,2组淋巴结;然后离断下肺静脉;接着在肺门前方按单向式肺叶切除的方法[3]即按V-B-A顺序切除中叶，应用爱惜龙腔内直线切割缝合器处理不全肺裂，将中叶移出胸腔。然后将右肺下叶基底段动脉各属支及背段动脉逐支近端双7号丝线结扎，远端超声刀离断。最后在上叶支气管下缘0.5cm处应用直线切割缝合器切断右中间支气管。将下叶移出胸腔，试水无漏气后留置上、下位胸管，术毕。

　　术后患者恢复顺利，I~II度漏气，于术后第7天予50％葡萄糖100ml胸腔灌注，当日下午漏气即停止。观察2天后无再次漏气，引流量小于50ml予拔出上下位胸管。术后石蜡切片病理：右肺下叶中央型低分化鳞癌，7组、11i组淋巴结见转移。病理分期：P-T3N2M0，IIIA期。术后第10天痊愈出院。

　　2 、 讨论

　　肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，也是全世界目前发病率和死亡率最高的癌症[4]。肺癌又称支气管肺癌。临床、影像学及病理工作者按一般习惯，主张将肺癌分为中心型及周围性两大类型。凡是肿瘤发生于总支气管及叶支气管或段支气管开口以上者，定为中心型肺癌;发生于段支气管开口以下者，定为周围型肺癌。对于中央型肺癌的治疗，包括双肺叶切除、全肺切除及肺叶袖式切除等。手术切除的范围当遵从“两个最大”的原则，即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织的原则[5]。只有完全性切除肿瘤才有可能达到真正治愈肿瘤，延长生存的可能。传统手术方式为后外侧切口开胸手术治疗，此种术式切口长、创伤大、术后疼痛明显、恢复慢。对于此类病例是否适合胸腔镜手术尚无定论，但在技术上是可行的，远期效果尚待更多病例的随访观察。国际上新近发表的大宗病例对照研究和荟萃分析，以及系统性回顾研究都证实胸腔镜肺叶切除与常规开胸手术相比显著减少了手术并发症[6]。

　　本例手术在全腔镜下完成右肺中下叶切除和系统性淋巴结清扫，与传统后外侧切口下完成的双肺叶切除的理念一致。只是在手术顺序和路径上与之有区别。首先清扫纵隔淋巴结，一方面手术野因没有出血所以特别清楚，另一方面支气管没有离断便于牵拉，可以更好的显露隆突等处;其次为单向式切除中叶后，更好的显露叶间动脉和中间支气管;避免了经不全肺裂和包绕粘连的淋巴结下进行的盲目操作和由此带来的大出血风险。

　　笔者认为，随着胸腔镜技术的不断开展和技术细节的总结，越来越多的中央型肺癌患者将会从全腔镜肺叶切除术中获益。