- 浅谈人流后调护的意义
- 发布于 2009-09-15 13:39 来源：赵齐生医生
流产是女性不愿面对的事情，却又往往是不得不面对的现实，几乎每个女人都会在育龄期有过至少一次流产经历。做流产手术的女性正在呈现低龄化趋势,世界卫生组织人类生殖规划署的资料表明，目前全世界每年有1500万20岁以下的年轻女性怀孕。对于15岁以下的少女，因为生育和怀孕引发并发症而致死的危险是25岁以上年轻妇女的25倍,中国作为世界上青少年人口最多的国家，10年来，中国青少年性生理和性心理的成熟出现前趋态势，青春期年龄提前与生育年龄的普遍延迟，使得首次性行为平均年龄逐步下降。一些孩子担心在正规医院遇到熟人，有时会选择安全性没有保障的小诊所终止妊娠。未成年少女的生殖器官尚未发育完善，对早孕后人流手术的耐受性差，对将来生殖健康和心理健康造成不利影响。对于成年妇女而言，造成人工流产的原因很多，总的来说可概括为两方面，一方面是有些人没有掌握避孕药具的使用方法或没有坚持使用而造成避孕失败，另一方面是避孕方法本身的缺点所引起。另外，还有少数妇女怀孕后发现了某种不宜生育的疾病，因而需要作人工流产。一些做了人工流产的未婚者，往往存在着隐瞒心理，努力掩饰，得不到应有的休息和充足的营养，这不仅大大增加了发生人工流产术后合并症的机会，而且术后身体恢复差，心理压力增大，严重的影响了术后生活质量。营口市中医院妇科赵齐生
现在普遍采用的人工流产方式包括人工器械流产和药物流产，无论采取何种人流措施，都是对身体的伤害。受传统思想的影响，对人工流产的危害缺乏认识，相关的医学研究较少，流产后的调养没有引起足够的重视，随着对流产女性回访的增多和研究的深入，流产的危害大大超乎人们的想象，已引起医学界的高度重视，人们开始重视流产后的休息和调养。中医药在术后的整体调理过程中具有不可替代的作用，但目前尚缺乏系统性的理论指导，临床应用过于盲目，有时事得其反。
1人流术后的一般转归
手术当天因操作刺激及术后子宫缩复反应可以有轻微的小腹隐痛，以后腹痛消失或偶有小腹隐痛。因为增大的子宫要逐渐收缩到正常大小，而且刮宫或者引产后子宫内壁留有创面，最初1-2天会有阴道流血或流出血性分泌物。胚胎或胎盘被剥离后，子宫壁上所留下的创面可有少量出血，随着子宫收缩及创面修复，一般在3-5天阴道流血渐渐停止，最多不超过10-15天。人流术后子宫口还没有完全闭合，子宫内膜也有一个修复的过程，这段时间大约半月到一个月，要特别注意保持外阴部的清洁卫生。
HCG的半衰期较长，为9－37小时，一般药流后半月内转阴，超过半个月伴有阴道流血者，要注意有无残留。人流后一般也是半个月转阴。人工流产后卵巢可在 22天内恢复卵泡发育，1个月左右卵巢恢复排卵功能，但有少数女性在人工流产后会出现经期延长、周期长短不一、闭经等月经失调现象。这种情况一般在两三个月后恢复正常 ,少数人持续时间较长。
人流一次对身体造成的"隐性损伤"比正常分娩还厉害。自然分娩是胎儿发育成熟后的自然娩出，是真正的瓜熟蒂落，而人工流产是胎儿尚在迅速发育中强行中止妊娠，孕妇身体从怀孕状态逐渐转到孕前的正常状态，需要有一个恢复过程。尽管这个过程要比大产短些，但流产后必须好好休息，避免过度劳累，否则就会影响子宫复原，子宫创面修复延缓，诱发术后合并症。婚姻法规定人工流产的妇女可享受半个月休的假，目的就是要充分休息，恢复体力，预防流产后疾病。
2人流常见和并症
手术操作可能会在术中、术后的近期和远期引发并发症或后遗症，如子"人工流产综合反应"、子宫穿孔、不全流产、术后感染，宫颈和（或）宫腔粘连、子宫内膜异位症、月经不调甚至闭经、继发不孕等，还有精神压力过大，内分泌紊乱。药流比人流出血时间长，继发感染几率大，影响今后生育的可能也比人流大，如果停经时间长，药流不全仍需清宫。对于多次人流者，由于反复地钳刮子宫内膜，使子宫壁变薄，内膜越来越少，导致月经过少，甚至闭经。人流后若很快再次怀孕，受精卵在尚未恢复好的子宫内膜上再次着床，便容易发生自然流产。反复流产，受精卵没有良好的"土壤"着床，使之不能发育成胚胎，因而终生不孕。 资料统计，人流术后引起的不育占全部继发不育的第3位。
3人流术后的体质状态
孕妇突然受刮宫或药流术，精神紧张，身体疲乏，也需要充分休息，恢复体力。人流后，子宫、卵巢等生殖器管以及机体都有一个恢复的过程，要恢复到正常状态，需一段时间和进行适当的调养。由于怀孕，不仅使生殖系统发生变化，而且全身各系统都将随之发生很大变化。怀孕一旦被中断，全身各系统的变化加上人流失血等对母体的损伤都需要一段时间才能恢复。一般来说，成熟的女人身体处于一种稳态，能量和各种营养物质的摄取和消耗是基本平衡的，这样才令其具有孕育生命的基础。怀孕本身一定会增加消耗，虽然这一点在怀孕早期并不显著，当自然的孕产过程被人为中止，母体的能量需要应该是降低了。但是，许多利于胎儿孕育的激素状态尚待调整和回落，身体适合胎儿生长的营养稳态具有一定的惯性，所以女人的身体会在人流之后处于一种能量大于消耗的状态。原来为了适应怀孕的需要而增强了功能的心肺肝肾等器官以及腹壁、骨盆底部肌肉等组织也需要恢复到正常状态。尤其妊娠中期引产妇女休息不好，过度劳累，骨盆底部肌肉松驰，久而久之，容易发生生殖道脱垂。
4术后内分泌变化
人工流产采用负压吸宫术将胚胎组织吸出，虽然是一种普通的手术，手术使妊娠突然终止而对女性产生很多不良影响。在怀孕期间，内分泌本身已经发生重大变化，如果人流，内分泌便发生突然变化，暂时失去平衡，身体需要重新调整内分泌因素，往往导致体内的激素水平发生变化，容易使卵巢不能适时对垂体前叶促性腺激素发生正常反应，可引起内分泌功能紊乱；由于体内的性激素水平骤然下降，使刚发育的乳腺骤然停止发育，因而造成乳房肿块或疼痛；尤其是绒毛膜促性腺激素水平骤然下降，使卵巢对垂体前叶的促性腺激素一时不能发生正常反应，而易引起闭经。
5术中病理性损伤
在人工流产过程中，子宫内膜被吸刮掉，以致内膜在短期内不能完全修复好，短时期内多次做人流，在过度吸宫或刮宫时，将子宫内膜基底层吸净，或用刮匙过度搔刮将子宫内膜基底层刮掉，使子宫内膜不能再生，或宫腔粘连缩小，常常导致月经减少或出现闭经；人流需要人为扩张宫颈，可造成宫颈不同程度的损伤，易引起宫颈管松弛或宫颈粘连阻塞；在人工流产后的一段时间内，子宫内膜上的创伤尚未恢复，子宫颈口松弛，宫颈内原来的粘液栓被去掉，新的粘液栓尚未形成，此时阴道内细菌容易进入宫腔引起感染；吸宫伤及子宫内膜，由于受术者有较重的宫颈炎或手术时消毒不严，可将细菌带入宫腔，从而引起子宫内膜炎、子宫内膜发生炎性萎缩，引起输卵管炎，造成输卵管阻塞。流产后长时间的出血更容易并发盆腔感染。已经进行过人流的孕妇，子宫内膜光滑度受到影响，发育不良，子宫内膜表面上皮的重建困难，腺上皮不能再生，间质出现纤维化及玻璃样改变或钙化。会妨碍今后妊娠时胎盘的正常植入，有碍胎儿正常发育和生长,并可使产程中胎儿窘迫症或窒息机率增加，引发产后大出血病。人工流产的孕妇发生前置胎盘的可能性要比第一次怀孕的妇女高3.5倍，容易引起大出血，并导致胎儿宫内缺氧。
经常进行人流，属药物流产的禁忌症。勉强采用药物流产，发生药物不完全流产的比例更高，而不完全流产将对女性的健康造成更大的危害。药物流产目前仍然有流产过程长、流产后出血量较多和时间长等缺点，可能和药流后内分泌紊乱有关，很多病人再行清宫术。也有部分病人坚持不清宫，待下次月经正常来潮后，出血自然停止，造成术后感染的机率增加。
6中医理论对妊娠机理的探讨
《灵枢.决气》有："两神相搏，合而成形，是谓精"，对妊娠发生作了基本概括，因此，后世医家认为男精旺、女经调是自然妊娠的基本条件，对于一般健康女性而言,只有肾精充实才能发生胎孕，在肾中阴阳精气的作用下，完成阳生阴长，阳化气，阴成型的胚胎种植及生长转化的过程。肾中阴阳二气又称元阴元阳，是推动脏腑功能活动的根本物质，也正是在此二气的作用下，妊娠早期母体会发生一系列的调整，以适应胚胎发育的需求，从而出现一系列宏观的机体变化。《素问.阴阳别论》有:"阴搏阳别，谓之有子"的观点，及王冰的注释所言:"阴，谓尺中也；搏，谓搏触于手也。尺脉搏击寸口，阳气挺然，则谓有妊之兆"。《傅青主女科.妊娠恶阻》认为:"夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺以摄精，然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏"。以及《胎产心法》"凡妇人怀孕，其血留气聚，胞宫内实，故尺阴之脉必滑数"。通过这些论断我们可以看出：妊娠早期肾气盛，其中尤以肾阳偏盛为主，肾阳旺，一身之阳皆旺，因此孕期体温升高。而于孕早期，由于胞络系于肾，胞宫充实，血气旺盛，在偏旺的肾阳作用下，与子宫相系的督任冲脉脉气俱盛,其余脏腑因精血过多的聚于冲脉,而出现功能的相对不足,因此,有孕早期冲气循阳明经逆于胃而致胃失和降，逆于肝而致肝气向下疏泻不利等妊娠早期生理性改变；同时子宫增大，行使其藏精气而不泻的功能，需要肾旺而不断的荫胎，在旺盛的肾气推动下脏腑功能不断充实，化生充足的气血以保证胎元健康的生长，从而出现孕中期的脏腑功能旺盛，食欲增强，体重增加，胎儿生长迅速等生理改变。
7中医调护的理论基础
人工流产大多于孕早期进行，此时脏腑之间尚处于适应胚胎发育，重新建立协调性的过程，母体内环境的改变如《沈氏女科辑要》云："妊娠病原有三大纲，一曰阴亏。人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏。二曰气滞。腹中增一障碍，则升降之气必滞。三曰痰饮。妊娠脏腑接壤腹中遂增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮。"《景岳全书.妇人规》强调胎元不固所致的自然流产必须引起重视，认为："小产重于大产，盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产。"那么对于人工流产强行刮剥，或药毒伤害所至的机体创伤肯定要重于此，在肾气骤泻，津血亡失，胞宫损伤，脏腑功能失调状态下，如果欲更好的恢复肾-天癸-冲任-胞宫，这一生殖调节轴的正常功能，也必须做好术后调护。
我们把流产后的恢复过程分为三个阶段：
第一阶段（术后一周），子宫复旧初期，血性恶露排出由多到少，内膜基底层血管渐趋闭合。此期体质状态为肾气骤泻，津血亡失，肝脾亏虚，子宫内膜损伤，精气失固，不能适应由潜藏到骤泻再到潜藏的转化，冲任阴血仍不断的注入子宫，而造成精微外溢，形体虚弱。如果流产不全，胚胎组织残留，占据宫腔，更加阻碍子宫的复旧，加重津血亡失。此期调护原则为：益气养血，化瘀生肌，组方固本生肌汤，黄芪 白术 人参 血竭 三七 地榆 虎杖 紫草 白芷 当归 远志 酸枣仁 枳壳，此期用药不主张过用活血，子宫本身为奇恒之府，具有自主的藏泻功能，在以泻下为主导的情况下，活血无非增加离经之血的生成，同时不可避免的伤耗正气，对于正常妊娠的子宫而言，恢复正气，修复创伤更有助于发挥其自然功能。现代临床上多用生化汤、桂枝茯苓胶囊等作为术后调理之品，因其方剂主治不在于此，作为常规应用难免失宜：生化汤主治产后血瘀，寒邪乘虚而入，寒凝血瘀，留滞胞宫，致恶露不行，小腹冷痛。且原方加入童便取其益阳化瘀，引血下行之效，作为调护用药，则非所宜。桂枝茯苓丸原主妊娠瘀血流滞胞宫造成胎动不安，腹痛漏下证，《妇人良方》称之为"夺命丸"，专治妇人小产 ，子死腹中，见胎上抢心，闷绝欲死。《济阴纲目》易名为"催生汤"，认为本方有催生之力，人流后常规应用似乎也不恰当。
第二阶段（术后第二周）子宫复旧中期，血性恶露基本干净，内膜破损组织得以修复，但新生组织较为薄弱，带下量较多，也可称之为白色恶露。此期体质状态为肾气虚，肝脾不足，冲任空虚，胞宫不固。此期当益肾调肝理脾为主，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，增强子宫的藏纳机制，方剂益肾固冲汤加减 杜仲 川断 枸杞子 山茱萸 海螵蛸 当归 益母草 白芍 熟地 党参 黄芪。此期体质尚虚，体内激素水平变化明显，也是转归变化的关键时期，但却容易被忽视，尚缺乏理想的成方用药。
第三阶段（术后第三周），子宫复旧晚期，异常带下减少或消失，子宫内膜逐渐恢复到月经干净初期的状态。此期体质状态为阴精蓄积，重阴转阳的卵泡过渡期，津血渐充，真元渐复。调护目的在于顺利推动术后卵泡发育，进一步修复损伤的内膜组织，争取在第一次月经复潮的初始阶段，把内膜创伤的不利影响降到最低。组方益气调冲汤 黄芪 当归 白芍 菟丝子 巴戢天 川芎 熟地 茯苓 ，药物组成注意阴阳同调 ，促使肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能进入正常运转，实现正常排卵，恢复女性生理功能。
人工流产是避孕失败后一种迫不得已的补救措施，并不像"新新女性"所说的"如同感冒一样简单"，药物流产与人工流产一样，决非避孕"常规"，不论是手术流产还是药物流产，都会给女性的身心带来不同程度的伤害。有些女性反复做无痛人流手术，滥用无痛人流必将导致女性不孕率的升高。资料显示，未婚女性在多次人流后，继发性不孕的发生率明显增多，其中输卵管不孕的发生率高达61.60%。为了保障母子的健康，孕育优秀的下一代，人流后要坚持避孕，一个月内禁止同房，直到下次月经正常来潮后才能同房。同时配合恰当的调护措施，尽量把人流的副损伤降到最低。
