子宫内膜异位症具有反复进行性加重的痛经、月经量多、盆腔胞块、不孕等症状，传统中医理论归属到"痛经"、"症瘕"、"不孕"等病证中加以论述，现代中医从血瘀来论治本病，临床及科研上均取得了一定的成果。但是，片面的强调血瘀，有可能对我们完整的认识本病产生理论上的误导，结合前人的对于重症痛经的论述，我们认为素体脾肾阳气不足，寒湿痹阻冲任更能反映子宫内膜异位症病理变化的本质，更有助于动态的把握本病变化的过程，在此就相关机理略加阐述，望同道斤正。

　　1、古代医家的寒湿痛经理论

　　《妇人大全良方》认为：""经来腹痛，有风冷客于胞络、冲任，或伤手太阳、手少阴二经。"《傅青主女科》认为："妇人经水将来三五日前，而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎，夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦，冲为血海，任主胞胎为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯，经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛，则北方寒水之象也。治法：利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣，方用温脐汤：白术一两
白茯苓三钱 山药五钱 巴戢肉五钱 扁豆三钱 白果十枚 建莲子三枚。"《名医类案》载滑伯仁言："有经行前脐腹绞痛，寒热交作，下如黑豆汁，两尺沉涩，余皆弦急，皆由下焦寒湿之些搏于冲任。"通过古代医家论述，我们可以发现，寒湿之邪为痛经中的重要致病因素，因寒性收引使脉道拘急，湿性重浊粘滞，易阻遏气机，从而导致经行不畅，不通而痛。尽管我们无法断定前人所论述的痛经与子宫内膜异位症的关系，但从子宫内膜异位症发病率高，痛经表现反复加重的症状特点上看，可以肯定古人所言的痛经应该包含本病。

　　2、寒湿与瘀滞的关系

　　复习寒湿致病的特点，不难发现子宫内膜异位症所表现出的反复发作的下腹部疼痛，病位于下焦，缠绵难愈等症状，与寒湿之邪易阻遏气机，易趋阴位，易伤耗阳气等病理机制相符合。《素问.痹论》有"痛者，寒气多也，有寒故痛也。"疼痛反复发作应该属于久病，寒凝、湿阻兼之气虚、气滞是诱发血瘀的重要因素，同时也是致痛的重要因素，临床上常常是各种致痛因素交织在一起，从疼痛的性质及病机转化来看，寒湿为患应该占主导地位，血瘀作为一个派生的病理产物，也许可以看作是致痛的直接原因，但决不是根本原因。目前被普遍认同的因瘀致病的痛经理论，在近现代的论著中较为常见，也许是中医研究方法及研究手段进步的结果。但是有一点我们应该注意，血瘀是疾病发展过程中出现的具有特殊致病特点的物质，一般状态下血瘀的发生还与脉道的相对通畅程度有关，经脉纵行，气血相对旺盛，受各种致瘀因素的影响相对小，即使发生淤滞其程度也轻，而人体上存在着不同等级的络脉分支，多位于经脉之间，起到沟通表里，联系内外，加强经脉与脏腑之间的联系，担负着渗灌气血，传导脉气的作用，因其运行气血的能力不同，受外邪的干扰所导致的结果也不同，等级较高，气血丰富，当然受影响的程度要轻些，而那些细小的孙络则可能表现出血行壅滞，甚则闭塞不通，现代研究所采用的盆腔血流检测、甲皱微循环等方法，应该是对络脉淤滞最简单最直接的观测方法。叶天士在《临证指南医案》中指出："大凡经主气，络主血，久病血瘀"，所以才会"久则伤血入络"。

　　如果我们进一步的理解胞络、胞脉、乃至冲任之间的关系，则有助于从整体上把握内膜异位致痛、致月经量多、致不孕内在机制：冲为血海，汇聚十二经脉有余血液，下注蓄积于胞宫，在肾及天癸的作用下，定期的藏泻于胞宫，从而表现为月经的周期来潮。任脉为阴经之海，总司全身的津、血、精、液，同样在在肾及天癸的作用下，将以上精微物质转运于胞宫，以支持精、孕、产等女性功能的正常发挥。冲任二脉隶属与奇经，气血运行丰富，起源于胞宫而又充养于胞宫，冲任与胞宫在气血转换上，仍然需要胞脉、胞络等相联系，寒湿之邪搏结于冲任，可能导致冲任气血运行不畅，但胞脉、胞络受其影响则更为明显，与月经最为相关的胞络，也应该具有一般络脉的功能，《素问.评热论》有"月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中"及《素问.奇病论》："胞络者系于肾"。《校注妇人良方》：有"冷入子脏则不孕，入胞络则月水不通"。寒湿痹阻胞脉、胞络则脉络拘急，血行不畅，气机受阻，不通则痛，不荣则痛，《素问.举痛论》：概括为"寒气客于脉外则寒，脉寒则蜷缩，蜷缩脉则绌急，绌急则外应小络，故猝然而痛"。当然，脉络拘急与闭塞不通之间存在着程度上的不同，尚未发展到月水不通的状态，相反，由于寒湿痹阻胞脉、胞络，在月经间期，胞宫以藏为主时，冲任津血可以缓慢的渗灌其中，而月经来潮后，胞宫以泻下为主，其势相对急迫，而胞脉、胞络经血排出受阻，导致血液瘀积，甚至络破血溢而成离经之血，故经行腹痛，下血如黑豆汁;冲任二脉因胞脉、胞络痹阻，津血下行迟滞而导致血液瘀积，脉道扩张，于月经来潮后，经血涌泻于下，故下血量多，经期延长;因寒、湿、瘀久积于胞宫，胞宫失于温养，不能够妊养胎元，故不孕。

　　3、寒湿为患的病因病机概要

　　寒湿作为外感或内生之邪，其致病之本在于阳气不足，特别是脾肾之阳：肾阳内蕴相火或称命门之火，能温煦脏腑，使脏腑功能得以正常发挥;脾为后天之本，具有升清、运化、固摄之功，脾阳不足津、气、血转化不利，水液代谢失调。一般而言，经期、产后胞脉空虚，如果摄生不利，感受寒邪，或冒雨涉水，或久居阴冷湿地，伤及阳气，寒湿蓄积;或先天禀赋不足，脏腑经脉津、血、精、液失于温化，阳虚则脏寒，阴津失化则湿生。内外合邪，久居于冲任胞宫，从而导致本病，寒湿阻遏气机而致气滞，寒湿瘀积日久化热而致湿热。

　　4、子宫内膜异位症的发病征象

　　现代研究证实，内膜异位症患者存在基因表达异常，发病有家族聚集倾向，在位内膜的粘附、侵袭和血管形成能力特异，经血内流可能是主要的诱因，但是，70％-90％的育龄女性均有内流，只有10％-15％发病。内膜异位病灶的形成过程中，粘附-侵袭-血管形成是被认定的病理生理过程。子宫内膜异位症是一种自身免疫性疾病，Gleicher研究发现45.5％患者狼疮抗凝素阳性，28.8％抗核抗体阳性，抗磷脂、组蛋白DNA等自身抗总检出率为64.5％，不少患者伴有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、雷诺病等自身免疫性疾病。患者存在体液与细胞免疫的改变，免疫抑制与免疫促进失衡，导致免疫失控。通过与未患子宫内膜异位症的正常生育期妇女比较，该类患者外周血CD3、CD4细胞及CD4/CD8比例明显下降，血清IgG及补体明显升高，外周及腹腔液NK细胞对自体或异体子宫内膜细胞毒性明显降低，中度及重度子宫内膜异位症患者，腹腔液局部NK细胞活性下降更为明显，腹腔液增加，巨噬细胞数量增加，但巨噬细胞的功能并未增加，而巨噬细胞产生的多种细胞因子，可能增强了子宫内膜的异位种植。

　　最早的研究认为，子宫内膜异位症是一种溃疡。现在通过腹腔镜观察发现，异位病灶可位于盆腔腹膜、卵巢、输卵管、子宫表面、子宫直肠陷窝、宫骶韧带、阔韧带等部位，病灶在腹膜上或腹腔脏器浆膜面，呈典型的"炸伤"或"枪伤"状，早期小泡状或丘疹状，单发或小簇状，卵巢表面的小病灶有时可相互融合成桑葚状结构，颜色从灰红色，棕色，到兰色不等，视病灶内有无出血及出血多少而异，随病灶的演变进展
，逐渐扩大，可呈斑块状紫兰色或暗红色结节，或弥漫性灰红色颗粒状突起，内含褐色粘稠液体，病灶反复出血纤维化，与周围组织相互粘连，使病灶与临近组织或器官解剖位置改变，器官粘连固定。

　　现代中医理论认为免疫功能失调，特别是细胞主动免疫功能下降，体液免疫功能亢进，自身抗体增加，主要由正气不足，尤其是脾肾功能不足所至，内膜异位症患者大多存在黄体功能不全，卵泡或黄体细胞LH受体数量较正常孕妇少，易于发生未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)，而月经周期的黄体期，现代中医医家认为是月经周期中，机体阴阳转化过程中由阴转阳，以至阳气旺盛的时期，体内孕激素水平升高，基础体温升高，BBT双向明显，表明阳气充足，而黄体功能不全或LUFS时，体内孕激素水平相对低下，基础体温高温相不明显，表明体内阳气不足，因此，内异症患者具有阳气不足得体质特点。

　　5、论治浅析

　　傅青主治疗寒湿痛经采用自创的温脐化湿汤，药物有：白术 白茯苓 山药 巴戢肉 扁豆白果建莲子，方中无活血化瘀之品;滑伯仁认为，经行腹痛属寒湿搏于冲任，宜治下焦，以辛散苦温血药治之;叶天士治疗络病，虽以活血为要，但其通络大法可分为辛润、辛香、辛温及虫蚁剔络等法。视病情的不同，以其他辛散、行气、止痛之品配合活血化瘀药。按照叶氏的理论，及傅青主、滑伯仁等医家论治痛经的经验，我们治疗子宫内膜易位症，似乎更应该把注意力集中在致瘀的原因上。现代医家郭子光教授认为，久病入络系病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状、一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。活血化瘀治疗子宫内膜异位症，已经应用了多年，是中医认识和治疗该病的重要的里程碑，然而有关活血化瘀类药对患者免疫功能影响的报道较少，具体发挥作用的机制并不十分明确，更缺乏与其他疗法的对照观察。前人的治疗经验及现代医学研究的结果，似乎都在提醒我们应该开展一些更为基础的研究，以满足患者的需求。