动脉粥样硬化性疾病是全球疾病负担的重要组成部分。随着动脉粥样硬化性疾病临床防治重心前移，人们开始重视动脉粥样硬化临床前期病变（Preclinical Atherosclerosis， PCA）的研究。PCA指已有动脉硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉等）严重粥样硬化狭窄而导致明确临床症状的情况，也称为亚临床动脉粥样硬化病变（Subclinical Atherosclerosis）。如何在高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病以及吸烟等传统危险因素基础上，通过无创或者微创的方法识别动脉粥样硬化性疾病高危患者，在他们发展为“终末期”患者之前，采取有效措施干预延缓疾病进展，无论对于群体社会疾病负担的减轻还是个体心血管事件风险的减少都具有重要意义。
　　目前无创动脉硬化的检测主要包括以下两个部分即对动脉功能和结构的评估。动脉功能检测的方法主要有以下三种：1）动脉脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity, PWV）；2）通过进行脉搏波波形分析（Pulse contour analysis），计算反射波增强指数（Augumentation Index，AI）；3）使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉管壁的可扩张性和顺应性（Compliance）。动脉结构检测主要有以下二种方法：1）使用超声、EBCT、螺旋CT和MRI等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT）、粥样斑块形成情况以及冠状动脉钙化积分等；2）踝臂血压比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。此外，各种生物标记物如血同型半胱氨酸、LP（a）、tPA、PAI－1、纤维蛋白原、微量白蛋白尿和CRP等和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管结构和功能病变。
　　上述指标中IMT是目前的研究热点。既往研究表明颈动脉IMT（CIMT）可以作为全身动脉粥样硬化的“窗口”，提供粥样硬化斑块存在，管腔狭窄和血管重塑的信息。CIMT增厚与心血管危险因素，心血管疾病的发生，冠脉钙化，动脉造影证实的冠脉粥样硬化以及血管内超声证实的斑块负担等相关。而在临床流行病学研究中，CIMT常常作为PCA的观测指标以及动脉粥样硬化干预研究的中间指标。根据2007年欧洲高血压治疗指南，颈总动脉IMT＞0.9mm确定为增厚。超声还可以看到颈动脉斑块并且对斑块性质进行判断。
　　CIMT增厚可以预测无症状人群的心血管事件，而在既往有心血管事件人群可以预测事件再发。社区动脉粥样硬化危险研究（ARIC）以及心血管健康研究（Cardiovascular health study，CHS）均提示IMT增加心血管事件增加。有研究表明CIMT每增加0.1mm,心肌梗死增加11％，调整传统心血管危险因素后上述相关性仍然具有统计学意义。无症状人群IMT每年增长≤0.03mm，但有心血管危险因素者增长速度大于0.03mm。增长速度增加与心肌梗死以及卒中风险增加相关，且连续测量能够提供更多的预后信息。既往研究提示颈动脉斑块的面积和体积比CIMT能更好的预测心血管事件，特别对糖尿病患者。不同性别和年龄人群CIMT正常值有所不同，但一般而言动脉粥样硬化斑块出现在动脉粥样硬化的晚期，因此一旦发现粥样硬化斑块，通常认为是异常的。颈动脉斑块对于既往已经存在心血管疾病者预测意义可能更为强烈而CIMT对于无症状者则更有预后意义。最近在瑞典完成的一项研究表明在中年健康人群中，即使调整了颈动脉粥样硬化斑块和传统危险因素后，CIMT仍与脑卒中发生率相关。因此AHA建议45岁以上的人在有经验的中心测量CIMT可以在传统危险因素外提供更多的预后信息，特别对于心血管疾病中危患者。
　　IMT反映的是动脉结构的变化，而PWV则是反映动脉僵硬度的指标。动脉僵硬度增加也提示动脉粥样硬化，主要表现为动脉壁增厚以及动脉弹性的下降。组织学上则表现为弹性纤维的损伤和断裂以及胶原纤维的沉积。动脉僵硬度的增加不仅是血管老化的表现，还提示靶器官损害和心血管事件的增加。动脉僵硬度增加所导致的血流动力学后果为收缩压增高、舒张压降低、脉压增加，心血管发病率和死亡率增加。收缩压增高加重心脏后负荷，促使心肌肥厚。舒张压下降可以诱发心肌缺血。脉压增大所导致的脉冲应激可以诱发动脉重塑，从而参与斑块形成和进展，促发斑块破裂。PWV增加与冠心病危险因素、有无冠心病及其程度相关，并且可提示冠心病预后。不仅在成年人当中，而且有研究表明对于无症状的年轻人，PWV也与心血管危险因素相关。在不同的人群包括终末期肾病、高血压、老年人、住院患者中，PWV增加与心血管事件独立相关。有研究表明，PWV能够在传统危险因素之外提供额外的心血管疾病信息。也有研究表明PWV增加与老年人认知功能损害相关，且独立于主要心血管危险因素之外。在健康人群中所进行的Rotterdam研究表明，调整传统心血管危险因素、CIMT、ABI以及脉压后，PWV仍然可以预测冠心病和卒中。调整年龄、性别、平均动脉压和心率后，PWV上三分之一位数者冠心病、卒中是下三分之一位数者的2.45和2.28倍。提示在传统危险因素之外，PWV能够提供额外的诊断信息。事实上PWV不仅能够在危险因素之外预测心血管疾病的发生和预后，而且Najjar等人的研究提示在血压正常者中，PWV每增加1m/s，高血压发生的HR值为1.10（p=0.03），是预测正常人今后发生高血压的独立预测因子。因此随着检测技术的发展，高血压与动脉硬化的关系，孰因孰果也正引起人们的关注与讨论，技术的发展，拓宽了人们研究的领域和视野。
　　既然大量的临床研究提示IMT、PWV等为代表的无创指标可以预测心血管事件的发生及预后，那么在动脉粥样硬化性疾病早期甚至是在其没有发生时就进行干预其实才真正是我们关注的重点。许多大规模临床试验已经证实他汀类药物在心血管疾病一级和二级预防中的重要作用，可以减少心血管事件。除了以心血管事件为终点指标外，也有研究通过定量冠状动脉造影和血管内超声评价他汀类药物对冠状动脉粥样硬化斑块以及CIMT的影响。早先发布的REVERSAl研究表明80mg阿托伐他汀能阻止和延缓已出现的冠状动脉粥样硬化斑块进展，而去年发表的ASTEROID研究进一步表明40mg瑞舒伐他汀不但能够阻止冠状动脉粥样硬化进展，还能使病变发生逆转。这些临床研究结果引起了临床医生和患者的广泛关注。由于CIMT可以安全、无创动态观察动脉粥样硬化进展过程中血管壁的变化，从而被美国FDA批准作为动脉粥样硬化病变进展的替代指标。也有一些研究以CIMT作为终点观察了他汀类药物的作用。一项关于十个他汀类药物对CIMT干预效果的随机、对照临床试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，标准剂量以及强化剂量的他汀可以使高脂血症及冠心病人CIMT的进展平均降低0.02235mm/年[0.02656,0.01614]，其中，标准剂量的他汀可以使CIMT的进展平均降低0.01824mm/年[0.02036,0.01611] 。
　　上述研究使我们有理由相信他汀类药物在动脉粥样硬化性疾病的治疗中可以发挥更为重要的的作用。上述研究都是在已经存在心血管疾病的人群中进行的，对PCA人群如何干预？目前还没有统一的看法。去年发表的METEOR（The Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin）研究评价了40mg瑞舒伐他汀对Framingham危险评分为低危但确实存在动脉粥样硬化临床前期病变的患者CIMT的干预效果，旨在评价他汀类治疗两年是否可以减慢甚至逆转CIMT的进展。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，主要终点为最大CIMT的年变化率。共纳入研究984人，与既往研究类似，和安慰剂对比，每天40mg的瑞舒伐他汀可以使LDL－C下降49％（p<0.001），虽然没有发现每天40mg的瑞舒伐他汀对CIMT斑块的逆转作用，但确实可以减少最大CIMT的年增长率，而安慰剂组中，CIMT持续增长。
　　既往研究多是在心血管疾病人群或LDL－C升高的高危人群中进行的。而METEOR是第一个显示他汀类药物对于PCA人群动脉粥样硬化干预效果的大规模临床试验，这部分人群按目前通常看法是不需要他汀类药物干预的。由于是动脉粥样硬化性疾病的一级预防，同样剂量的瑞舒伐他汀没能看到在ASTERIOD研究中斑块消退的结果。但是METEOR研究表明在已经存在动脉粥样硬化的低危中年人群中，使用他汀类强化降脂治疗，可以减慢CIMT的进展，而且安全性良好。显而易见的是，由于观察时间的限制，目前还不能得出在PCA人群中进行强化降脂治疗能否降低心血管事件的结论，还需要进行更长时间的观察以及进行药物经济学的评价。但METREOR研究在动脉粥样硬化性疾病一级预防中的意义是非常明确的。
　　与之对应的是人们在动脉功能的干预方面也做了许多研究。有研究表明在血压正常的糖尿病患者中，使用培哚普利6个月可以显着降低PWV,但主要是在1型糖尿病患者中。而在高血压患者的研究中也发现，使用培哚普利和氯沙坦4个月，也能使PWV下降且独立于血压之外。发表于2001年的Complior研究是在高血压人群中进行的一项以PWV为临床终点的大规模临床试验。以培哚普利为基础治疗，必要时加用吲哒帕胺，治疗6个月。观察到在血压下降的同时，PWV也是下降的。作用于PPAR系统的药物，如PPAR－α受体激动剂非诺贝特和PPAR－γ受体激动剂罗格列彤，有研究表明在肥胖但糖耐量正常患者中使用上述药物16周，可以使PWV分别下降17.4％和16.3％。类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病，患者的心血管危险增加，还有研究表明在类风湿关节炎患者中使用辛伐他汀和依折迈布不仅可以降低血脂和炎症指标，同时可以改善PWV。另有研究提示男性原发性高血压患者联合使用抗氧化的维生素C和E8周能使PWV下降，同时也能改善血管内皮功能。同样在对平均年龄为57岁的一组肥胖男性或绝经后女性的研究表明，用异黄酮治疗5周可以使PWV下降。另有研究表明多沙唑嗪也是可以降低PWV的。但是对动脉功能干预的研究多数是小规模的临床试验，还期待在动脉粥样硬化性疾病的一级和二级预防领域有相关的大规模临床试验出现。
　　有理由相信，随着动脉粥样硬化性疾病防治重心的前移，人们会更加关注PCA人群的干预，而与之对应的则是应该加强动脉粥样硬化无创检测手段的研究，使之适应这一发展需求。