患者女性，71岁，主因“间断咳嗽2年，咳大量白色泡沫痰1个月”于2006年3月8日而入院。2年前患者无诱因出现咳嗽、咳痰、低热、盗汗，同时伴有左侧胸痛，胸部CT显示右侧胸腔积液，右肺下叶近斜裂小片状渗出影。外院诊断为肺部感染，予拜复乐（莫西沙星）抗感染治疗2周，上述症状消失，未复查胸部CT。9个月前再次出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，复查胸部CT再次出现右侧胸腔积液，右肺下叶渗出影较前明显增大，并可见支气管气相和铺路石样改变。患者拒绝支气管镜检查。辅助检查：血沉（ESR）45mm/1h，PPD（+），胸腔积液外观黄色，比重1.030，黎氏试验阳性，细胞总数8.31×109/L，有核细胞数0.46×109/L；单核细胞0.90，多核细胞0.10。胸腔积液总蛋白47.0 g/L，白蛋白23.2 g/L，葡萄糖4.2 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）200 IU/L，腺苷酸脱氨酶（ADA）80 U/L，癌胚抗原5.0 ng/ml，胸水培养阴性，胸水查结核菌、瘤细胞均阴性。诊断为结核性胸膜炎，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗2个月，右侧胸腔积液消失，总疗程为6个月。在抗结核治疗期间，患者咳痰量逐渐增多，开始约为100 ml/d，近1个月增加到300-400 ml/d，复查胸部CT显示右侧胸腔积液已消失，右肺下叶病变进一步增大，并可见CT血管造影征。为进一步诊治收入我院。既往陈旧性肺结核40年，右乳腺癌根治术后30年，慢性泌尿系感染3年，无吸烟史。体格检查：右下肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿罗音。
　　初步诊断：肺部阴影待查，肺泡癌可能性大，肺结核不除外。入院后多次查痰抗酸染色阴性，痰找瘤细胞阴性，血癌胚抗原（CEA）1.13 ng/ml。动脉血气分析：pH值7.432，二氧化碳分压32.7 mmHg，氧分压59 mmHg，氧饱和度90％。支气管镜检查：气管、支气管及其分支通畅，右下叶支气管较多浆液样分泌物，右肺下叶经支气管肺活检（TBLB）。组织病理显示肺泡表面被覆单层高柱状黏液上皮，部分呈乳头状增生，肺泡腔内可见多量分泌物，肺泡间隔增宽。PAS染色将肿瘤细胞顶端染成红色。电镜显示细胞表面有短小的微绒毛，胞浆含丰富的圆形黏液颗粒。病理诊断为细支气管肺泡癌，黏液型。
　　患者拒绝手术治疗，口服易瑞沙（吉非替尼）0.25g/d，痰量明显减少至50-100 ml/d。1年后自行停药3个月，痰量增至500 ml/d。2007年7月复查胸片显示肺部病变进展为双侧。加用吉非替尼和阿齐霉素治疗，痰液较前略有减少。患者总病程已近4年，目前一般情况良好，随访治疗中。
　　讨论
　　细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）以肿瘤细胞沿原有的肺泡结构生长为特征，无间质、血管和胸膜侵犯，可分为黏液型（mucinous）、非黏液型（nonmucinous）和混合型（mixed）三种亚型。其中，黏液型BAC又是一个非常独特的类型，具有以下临床特点：
　　第一个特点是支气管黏液溢（bronchorrhoea），指患者的每日痰液量大于100ml。黏液型BAC由恶性黏液细胞组成，可以自主分泌大量的黏液。BAC很少侵犯大的支气管，因此黏液容易通过支气管排除。特别是当患者体位变动（例如由直立位变为前倾位或者由坐位变为平卧位）时，常常有大量的痰液从口鼻中涌出。痰液无特殊气味，静置可分两层，上层为白色泡沫痰，下层为清水样或浆液样黏液。
　　BAC患者痰量的多少，在一定的程度上反映了肺内恶性黏液细胞的负荷，如本例患者，在疾病的早期，由于肺内的病灶很小，恶性黏液细胞的数量少，因此产生的痰量也较少；随着肺内病灶的扩大和病情的进展，痰量逐渐增多；某些晚期患者痰量甚至多达9L/d，可出现严重的脱水和电解质紊乱。
　　第二个特点是肺实变（pulmonary consolidation），可累及一个肺段或整个肺叶，也可累及一侧或双侧全肺。影像学上有时和大叶型肺炎很相似，因此也被称为大叶型（lobar）或肺炎型（pneumonic）肺泡癌。由于许多黏液填充于肺泡腔，黏液的密度较低，所以肺实变得密度也相对较低，增强扫描时密度低于肌肉。BAC不侵犯血管和大的支气管，因此实变的肺内可见支气管气相和CT血管造影征 （CT angiogram sign），对BAC诊断具有一定的特异性。当然，上述征象也可见于肺炎、肺结核及肺淋巴瘤等疾病，容易出现误诊。但是BAC患者（如本例）肺内病灶常呈进行性发展，抗炎和抗痨治疗无效，也不出现空洞和脓肿，结合支气管黏液溢等临床表现，不难诊断。如果病变累及双肺，应和其它弥漫性肺泡填充性疾病（alveolar filling diseases）如肺泡蛋白沉着症（PAP）、肺孢子菌肺炎（PCP）、弥漫性肺泡出血（DAH）等相鉴别。
　　第三个特点是肺内分流（intrapulmonary shunt），可导致顽固性低氧血症。黏液型BAC晚期，由于肺泡内充填了大量的恶性细胞和黏液，但是相应的肺血管没有受到侵犯，从而导致肺通气/血流比例失调及肺内分流，引起难以纠正的低氧血症。
　　第四个特点是恶性程度低（low-grade malignancy），预后相对良好。根据WHO的定义，单纯性黏液型BAC应为原位癌。术后5年生存率可达64-100％。对于晚期的BAC，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）可作为一线化疗药物，有效率为24％，中位生存期超过12个月，远好于其它类型的肺癌；对于支气管黏液溢，大环内酯类药物和EGFR-TKI可能有效。