支气管哮喘(以下简称哮喘)是最常见的慢性呼吸道疾病之一。随着人们生活水平的提高,哮喘的发病率也逐年增加,我国目前至少有2000万左右的哮喘患者,成为严重影响人体健康和生活质量的公共卫生问题。哮喘具有长期性和反复发作性,目前无根治手段,因此社会上流传“内不治喘、外不治癣”的说法。但是大量的现代医学研究表明,经过长期正规治疗可使哮喘发作次数减少,没有日间和夜间症状,从而达到临床完全控制;使大多数患者生活质量提高,过上和健康人一样的生活。然而,许多患者却不能坚持长期规范化治疗,由此引起极大的危害。
病例资料
患者,女,23岁,主因“间断咳嗽、喘息20年,加重2天”而入我院急诊室。患者自幼(1岁左右)即有咳嗽、喘息等症状,每月发作2~3次,外院诊断为“急性支气管炎”,对症治疗后好转; 6岁以后症状缓解;13岁时再次出现咳嗽、咳痰、喘息和气短等症状,每周发作2~3次,外院诊断为“慢性支气管炎”,予抗生素、氨茶碱等治疗后好转;3年前于我院门诊,行支气管舒张试验阳性,诊断为“支气管哮喘”,予沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(50ug/100ug)吸入治疗。但是患者拒绝,并认为长期吸入激素会导致肥胖、影响体形和美观。近1年喘憋等症状发作频繁,每日均有症状,夜间尤剧,均自行应用沙丁胺醇吸入治疗。2天前患者喘息症状持续不缓解,反复多次应用沙丁胺醇吸入无效,呼吸困难逐渐加重,不能言语,伴有精神恍惚,遂入我院急诊室。
体格检查:体温37.1℃,呼吸40次/分,心率150次/分,血压140/84mmHg。意识模糊,端坐呼吸,大汗淋漓,明显三凹征。双肺呼吸音减低,可闻及大量哮鸣音,未及胸膜摩擦音。动脉血气:pH 7.21,PaO2 69mmHg,PaCO2 46mmHg,SaO2 89%(呼吸室内空气)。即刻行气管插管,机械通气。并转入我科呼吸监护室(RICU)。期间PaCO2最高达117mmHg,并出现广泛的皮下气肿,行胸壁皮下切开、排气治疗;调整呼吸机参数,给予较高的吸气压及适当水平的呼气末正压(PEEP);同时静脉点滴甲强龙160mg,并给予其它支持抢救措施。患者病情逐渐好转,皮下气肿吸收,意识转清,3天后顺利脱机。其后规律吸入沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(舒利迭)治疗,门诊随诊至今,病情完全控制。
分 析
本患者在确诊哮喘之前误诊为支气管炎,是因为支气管炎和哮喘症状相似。但青少年的支气管炎一般是由病原体感染引起的,急性病程,常伴有发热、脓痰、外周血白细胞升高等临床表现;哮喘一般为慢性病程,反复发作,症状以喘息、气急、胸闷和咳嗽为主,外周血嗜酸细胞常可升高。支气管炎治疗以抗感染治疗为主,哮喘则以吸入糖皮质激素为主;哮喘误诊为支气管炎不仅会引起抗生素的滥用,而且会导致哮喘患者长期得不到规范的治疗,严重影响患者的生活质量。
哮喘的药物治疗分为控制药物与缓解药物两大类。控制药物是指需要长期每天服用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(ICS)、长效β2受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂、缓释茶碱等;缓解药物是指按需使用的药物,这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,如β2受体激动剂(SABA)等。
规范的哮喘治疗必须根据哮喘的分期、分级和控制水平进行。根据哮喘的临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期等三个时期;根据病情的严重程度又可分为间歇状态、轻度持续、中度持续和中度持续等四个状态;根据其控制水平又可分为完全控制、部分控制和未控制三个水平。由此,哮喘患者长期规范治疗方案被分为5级。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案。该患者在我院门诊确诊哮喘的时候,即为哮喘的轻度持续状态,症状明显,应直接选择第3级治疗方案,如中剂量ICS吸入、低剂量ICS+LABA或白三烯调节剂等。用药达到哮喘控制后至少维持三个月,再逐渐降阶梯治疗;如果未达完全控制,则需升阶梯治疗。研究结果证明,ICS可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症,减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度,降低病死率。所以无论哪种方案,ICS都是基本治疗药物。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比国际上推荐的剂量(表1)要小一些。但无论那一个治疗级别,均按需使用SABA。
表1 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系(μg)
药物
低剂量
中剂量
高剂量
二丙酸倍氯米松
200~500
500~1000
>1000~2000
布地奈德
200~400
400~800
>800~1600
丙酸氟替卡松
100~250
250~500
>500~1000
环索奈德
80~160
160~320
>320~1280
现代的吸入药物往往将ICS和LABA置于同一装置(如舒利迭准纳器),使用方便简洁,大大提高了疗效和患者的依从性。LABA的分子结构中具有较长的侧链,舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上,适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。近年来,全球哮喘防治创议(GINA)推荐联合ICS和LABA吸入治疗哮喘,因为两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。
其实,ICS通过吸气过程给药,局部抗炎作用强,有时可引起声音嘶哑和口腔局部念珠菌感染;全身性不良反应极少,像该患者所担心的肥胖等副作用根本不会出现。但遗憾的是,该患者仍拒绝ICS治疗,从而导致了哮喘的急性大发作。
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。根据哮喘急性发作期的严重程度又可分为轻度、中度、重度、危重度等四级。其程度轻重不一,病情加重,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。
上世纪70年代,多数学者认为哮喘发作是由支气管痉挛所致,因而SABA一度成为治疗哮喘的首选药物,但SABA在发挥平喘作用的同时掩盖了气道炎症。就像本患者在没有应用ICS的基础上长期反复应用SABA是非常危险的,因为可引起细胞膜上β2-受体的下调,造成“快速减敏”和“耐药”现象,最终导致哮喘病死率升高。
正是由于该患者没有遵循规范的哮喘治疗方案,从而导致了急性的、严重的、致命性的哮喘大发作,幸而抢救措施及时到位,才避免了“邓丽君式悲剧”的再次上演。亡羊补牢,时未晚矣。希望广大的医务工作者及哮喘患者以此为戒,为达到哮喘的完全控制,提高生活质量,降低病死率,一定要坚持长期规范化的哮喘治疗。
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